Action sociale Demande de secours financier exceptionnel

1 R f. N3036 03/2021 Action sociale Demande de secours financier exceptionnelCette notice a t r alis e pour vous aider compl ter votre Demande . Pour nous contacter : connectez-vous sur le site , appelez-nous au ez votre espace personnel sur et profitez de services personnalis s pour g rer et vivre votre retraite. C est simple, pratique et s curis .Nous sommes l pour vous aiderR f. N3036 03 (service gratuit + prix appel) De l tranger, composez le +33 9 71 10 39 Action socialeDemande de secours financier exceptionnelVous tes retrait (e), vous d pendez de l Assurance retraite, et vous souhaitez b n ficier d une aide financi re de votre caisse r gionale pour pouvoir r gler des d penses li es une difficult soudaine, inhabituelle et impr trouverez dans ce dossier un formulaire de Demande d aide que vous devrez compl ter et renvoyer la caisse r gionale qui traitera votre dossier.

2 1. Quelle est l aide exceptionnelle pouvant tre attribu e par votre caisse r gionale ?Selon votre situation, votre caisse r gionale peut vous attribuer une aide financi re dans des situations exceptionnelles, telles que : vols, agressions, escroqueries, abus de faiblesse, catastrophe naturelle, grand froid, canicule ; veuvage ; achat et/ou pose d quipement permettant de r pondre aux situations d urgence ; frais de d m nagement ; dettes de loyers sauf endettement chronique (montant vers au bailleur).Les motifs suivants ne peuvent pas donner lieu cette aide : frais m dicaux, d assurance, de mutuelle ; dettes fiscales ; frais d h bergement en Ehpad et d aide domicile ; frais d obs ques ; aide alimentaire.

3 2. qui cette aide peut-elle tre attribu e ?Cette aide de l Assurance retraite est attribu e aux retrait (e)s dont les conditions de vie, les ressources, l ge ou l tat de sant cr ent une situation de fragilit dans le cadre des situations exceptionnelles cit es en b n ficier, vous devez tre retrait (e) et d pendre de l Assurance retraite. 3. qui envoyer la Demande ?Vous devez envoyer votre Demande directement la caisse r gionale de votre lieu de r sidence principale (voir Coordonn es en page 3).N oubliez pas de joindre les justificatifs demand s page 2. 4. Comment votre Demande va-t-elle tre trait e ? r ception de votre dossier, nous analyserons votre Demande . Nous prendrons ensuite contact avec vous ou avec la personne joindre pour le suivi de votre dossier ( compl ter page 3).

4 Apr s valuation sociale , vous recevrez un courrier de votre caisse r gionale vous indiquant, en cas d accord, la nature et le montant de l aide qui vous sera attribu e, et, en cas de rejet, les motifs de cette d cas d accord, le montant de l aide sera vers sur le compte bancaire utilis pour le versement de votre retraite de l Assurance retraite (Carsat, Assurance retraite le-de-France, CGSS, CSS). Pour nous contacter : connectez-vous sur le site ; appelez-nous au f. N3036 03/2021 Demande Action socialeDemande de secours financier exceptionnel1 1. Vous-m meMadame MonsieurVotre nom de naissance : ..Votre nom d usage (facultatif et s il y a lieu ; ex. : nom du ou de la conjointe) : ..Vos pr noms (soulignez votre pr nom usuel).

5 Votre date de naissance : T l phone (OBLIGATOIRE pour organiser la prise de rendez-vous et traiter votre Demande ) :Vous n avez pas de n de t l phone (merci de cocher la case suivante) :Votre adresse : ..Code postal : Commune : .. Pays : ..Votre adresse e-mail : ..Votre n de s curit sociale : 2. Votre situation de familleC libataire Mari (e) Pacs (e) En concubinage Divorc (e) S par (e) Veuf(ve) Depuis le Depuis le 3. Votre conjoint(e) ou partenaire pacs (e) ou concubin(e), si vous vivez en coupleSon nom de naissance : ..Son nom d usage (facultatif et s il y a lieu ; ex. : nom du ou de la conjointe) :..Ses pr noms (soulignez le pr nom usuel) : ..Son n de s curit sociale :Sa date de naissance : En cas de d c s, pr cisez la date :Est-il/elle h berg (e) en tablissement ?

6 Oui non 4. Le contexte de votre Demande d aideAfin de nous permettre de traiter au mieux votre Demande , merci de bien vouloir nous pr ciser les l ments suivants : Date de l v nement d clencheur : Montant des factures relatives l aide demand e : .. Quelles sont les raisons de votre Demande d aide ? Quel est l impr vu qui vous incite demander une aide ? .. Demandez-vous un secours financier exceptionnel pour la premi re fois ? oui nonDemande Action socialeDemande de secours financier exceptionnelR f. N3036 03/2021 Demande Action socialeDemande de secours financier exceptionnel2 5. Personne contacter pour le suivi de votre dossier Vous pouvez indiquer, si vous le souhaitez, les coordonn es d une personne contacter pour le suivi de votre dossier :Nom, pr nom.

7 Adresse : ..Adresse e-mail : ..Num ro de t l phone :Cette personne est : un membre de votre famille, un ami, un proche ; un travailleur social qui vous a aid remplir cette Demande ; votre tuteur ou curateur. 6. Pi ces justificatives Vous venez de remplir votre Demande d aide. Pour que votre dossier soit complet, vous devez obligatoirement joindre : une photocopie recto verso de votre dernier avis d imposition sur le revenu, ainsi que celui de votre conjoint(e), partenaire pacs (e) ou concubin(e).Important ! Votre Demande sera tudi e en fonction de votre situation et de vos ressources figurant sur votre avis d imposition. Si votre situation a volu depuis la date de ce document (s paration, veuvage, modification importante des ressources, etc.)

8 , compl tez la d claration de revenus, page 4. d faut, ce sont les ressources de l avis d imposition qui seront prises en compte. une photocopie de la/des facture(s) de moins de 3 mois justifiant la : un ch ancier de paiement n est pas une pi ce recevable. FACULTATIF : pour appuyer votre dossier, vous pouvez joindre toute pi ce justificative suppl mentaire attestant de votre Demande (d p t de plainte, d claration de vol, etc.).Si vous b n ficiez d un r gime de protection juridique, vous devez aussi fournir : la copie du jugement de tutelle, de curatelle ou de sauvegarde de f. N3036 03/2021 Demande Action socialeDemande de secours financier exceptionnelJ atteste sur l honneur l exactitude des renseignements port s sur cette m engage :- signaler toute modification de ma situation et tout changement de domicile ;- r gler la caisse les sommes ventuellement vers es accepte que mon dossier et l ensemble des informations qu il comporte soient transmis un autre organisme conventionn avec la caisse pour permettre l instruction de ma reconnais tre inform (e) qu une v rification de l exactitude de mes d clarations et de l authenticit des documents produits l appui de ma Demande , peut tre effectu e dans le cadre de l exercice du droit de communication pr vu par les articles L.

9 114-19 L. 114-21 du code de la s curit :..LeConform ment aux dispositions des articles 39 et 40 de la loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978 modifi e, vous disposez d un droit d acc s et de rectification de vos donn es pouvez exercer ces droits aupr s du d l gu la protection des donn es de votre caisse. Si vous estimez, apr s avoir contact le d l gu la protection des donn es, que vos droits Informatique et Libert s ne sont pas respect s, vous pouvez adresser une r clamation en ligne la Cnil ou par voie loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations en vue d obtenir ou de tenter d obtenir des avantages indus (art. 313-1 313-3, 433-19, 441-1 441-9 du code p nal).

10 En outre, l inexactitude, le caract re incomplet des d clarations ou l absence de d claration d un changement de situation ayant abouti au versement ou non de prestations indues, peut faire l objet d une p nalit financi re en application de l article L. 114-17 du code de la s curit sociale . 7. Les coordonn es de la caisse r gionale de votre lieu de votre r sidence principale laquelle envoyer votre demandeVotre signature : Demande Action socialeDemande de secours financier exceptionnel3R f. N3036 03/20214D claration de revenusTableau compl ter uniquement dans le cas o votre situation familiale et vos ressources ont chang par rapport au dernier avis d imposition (s paration, veuvage, etc.).Compl tez le tableau ci-dessous en indiquant le dernier montant mensuel per u (attention aux revenus trimestriels, les chiffres reporter ci-dessous doivent tre mensuels).