ACTUALITES DU PALUDISME D’IMPORTATION DE L’ADULTE …

1 ACTUALITES DU PALUDISME D IMPORTATION DE L ADULTEMise au point 2017 3 meCoursd AutomneenInfectiologie Pr C. RAPP au nom du Groupe recommandations de la SPILF 11/09/2017 Comit de pilotage : O. Bouchaud, F. Bruneel, E. Caumes, B. Pradines, S. Houz , P. Imbert, C. Rapp, C. StradyModalit s de prise en charge, traitement et pr vention du PALUDISME d importation de l adulte Contexte pid miologique Diagnostic Prise en charge et traitement du PALUDISME non compliqu de l adulte Traitement du PALUDISME grave Pr vention Le PALUDISME d importation en France m tropolitaineLa situation actuelle 4750 cas en 2015 2011-2015:augmentationdunombredepaludism ed importationetdesformesgravessurleterrito irem tropolitain(2000:6,4%-2015:12,4%),Source CNR PALUDISME R partition des esp ces-P. falciparum85 % , P ovale 7 %, P vivax3 %, P malariae3 % R gion de contamination-ASS 85 % ( RCI, Mali,Cameroun, S n gal)-Diminution en Guyane, r gression aux Comores, limination Mayotte Profil de voyageurs -Migrants et VFR 75 % Formes cliniques -Formes simples 85 %, F grave 13 % L talit -11 d c s (adultes) en 2014-Globale 0,4 % -Formes graves : 3,5 % (295 cas) Tendances pid miologiques Source CNR paludisme1.

2 Voquer le PALUDISME de le PALUDISME en falciparumou non falciparum4. valuation de la gravit 5. Modalit s de la prise en charge (ambulatoire) ?6. Choix du sch ma th rapeutiqueschizonticide7. Modalit de surveillance cliniqueet biologique CAT devant un PALUDISME d importation Toutefi vre,isol eouassoci e dessympt mesg n raux,digestifs,respiratoires,ouneurologi ques,danslesmoissuivantleretourd unezoneend mique,n cessiteunavism dicalurgentetlar alisationd undiagnosticparasitologiqueenurgence. Signescliniquesnonsp cifiquesY penser .. Evoquer le diagnostic c est poser la question d un s jour en zone end mique de PALUDISME chez tout voyageur f brileDiagnostic du terminerlapr senceounondePlasmodiumdansun chantillonsanguinquidoit treachemin rapidement(d laimaximumde4hentrelepr l vementetlerendudur sultat)avecunr sultatrendudansund laide2h r ceptiondupr l ,d terminers ils agitd unacc s ,esp ceresponsabledelaplupartdesacc sgraves(etdesd c s)etdes checsth rapeutiques(r sistance certainsantipaludiques).

3 Accompagnerdelarecherchedesignesbiologiq uesdegravit (dontlaparasit mie).L identificationsp cifiquedesesp cesnonfalciparumnerel vepasdel urgence,lapriseenchargeinitiale tantcommunepourtoutescesesp sultatspositifs,ilestrecommand deprendrecontactdirectementavecleclinici en,cetteactiondevant tretrac du paludismeOrientationbiologique Thrombop nie < 150 G/L + hyperbilirubin mielibre ,an mie h molytique mod r e Valeurs pr dictives positives lev e Interf rences sur les graphes des automates de cytologie Leucop nie CRP lev e M thodes microscopiquesObservationmicroscopique:e sp ceetparasit mie Frottis sanguin ~ 100p/ l-coloration de giemsa, MGG -Prise en charge th rapeutique/esp ce-Prise en charge th rapeutique/parasit mie-Observation d autres parasites Goutte paisse 10 p / l -Esp ce + parasit mie QBC ~ 10 p/ l -Sensibilit , facilit de lecture ?-Qualitatif, mat riel sp cifique Pr l vement veineux tout moment (2tubes, EDTA, ACD)Test de diagnostic rapide Immunochromatographie D tection qualitative de prot ines plasmodiales-P.

4 Falciparum:HRP2,PfLDH-Autres esp ces : aldolase, pLDH, PvLDH Sensibilit -HRP2 = 100 %, (100p/ l)-autres esp ces : 40 90 % selon les r actifs Faux positifs : infections, maladies autoimmunes, persistance sous traitement Rapidit Non dissociable / frottis-GE : recommandations HAS D tection d acides nucl iques M thodes-PCR . Extraction + amplification g nique. Sensibilit et sp cificit // cibles et m thodologie :0,005 -1 p/ l . D lais de r alisation et co t . Technique de r f rence : identification esp ce -LAMP . Temps de r alisation r duit, m thodologie simplifi e. Qualitatif : ADN de palsmodiumoui/non; esp ces ? D tection d ADN. Pas de distinction gam tocyte/trophozoite. Pas de quantification . Interpr tation d un r sultat positif ? . Non inclus dans les algorithme de prise en charge Bon test d exclusion valuation des actes de diagnostic biologique des infections Le diagnostic du PALUDISME d importation devrait associer une technique sensible (goutte paisse, QBC ou technique de biologie mol culaire r ponse rapide) un frottis mince ( valuation de la parasit mieet identification des esp ces) Rendu du diagnostic dans les deux heures.

5 En pratique, l association TDR (test de diagnostic rapide) et frottis mince est une alternative quand cet algorithme ne peut tre mis en uvre. -TDR : d tection HRP2 sp cifique non optimale -si n gatif ou douteux, r it rer le diagnostic 12 24 H plus tard ou contr le par PCR dans centre de r f rence En r sum , algorithme Crit res de prise en charge ambulatoire (1) Disponibilit d un diagnostic parasitologiquefiable Absence de situation d chec d un premier traitement PALUDISME non compliqu , aucun signe de gravit clinique ou biologique Absence de troubles digestifs Absence de grossesse Absence de facteur de risque de gravit parasit mieinf rieure 2% plaquettes > 50 G/L h moglobine > 100 g/l cr atinin mie < 150 mol/LCrit res biologiques Crit res de prise en charge ambulatoire (2)BottieauE, ClerinxJ, ColebundersR, Van den EndenE, WoutersR, DemeyH, VanEsbroeckM, VervoortT, Van GompelA, Van den EndeJ. Selective ambulatorymanagement of imported falciparum malaria: a 5-year prospective study.

6 EurJ ClinMicrobiolInfect Dis. 2007 ;(3):181-8. Crit res de prise en charge ambulatoire (3) disponibilit del entouragedupatient garantied unebonneobservanceetd unebonnecompr hensiondesmodalit sdutraitement(d ficitintellectuel,difficult ), d livranceimm diateetsupervis epossibledutraitementdanslesservicesd urgencesoulesconsultationsdem decinetropicalesansrendez-vous,avecunep rioded observationminimalededeuxheuresapr slapremi reprised antipaludique,enfournissantauxpatientsle restedutraitement. r sidence proximit d un tablissementhospitalier possibilit d uneconsultationdesuivi J3,J7etJ28dansunservicesp cialis Letraitementdupaludismeestuneurgenceth rapeutiqueLechoixdutraitementestorient par:-lescaract ristiquesdupatient: ge,terrain(pathologiepr -existante;anomaliescliniques,biologique s, lectrocardiographiques,ettraitementsasso ci scontre-indiquantlaprisedecertainsantipa ludiquesoususceptiblesd interactions)-lazonedeprovenanceg ographique-lescaract ristiquesdel acc s:pr senceounondevomissementsoudiarrh eabondante,designesdegravit -l esp ceplasmodialeencause-lanotiondechimiopro phylaxieet/oudetraitementscuratifsantipa ludiquesant rieursCrit res de choix du traitementPrincipaux antipaludiques utilisables chez l adulte (P.)

7 F)BonninA, Ruiz F, M cha F. PALUDISME Plasmodium falciparum : place des d riv s de l art misinine. Dossier CNHIM 2014; 35: 1-98. Encasdevomissements,enl absencededonn esconcernantl art sunatedanscetteindication,lerecoursiniti al laquinineenperfusionIVsansdosedecharge(8 mg/kgtoutesles8h)estn cessaire,relay ed squepossible(24 48heures)parunecurecompl ted unantipaludiqueoral,soitund riv del art misinine,soitl atovaquone-proguanilenfonctiondes l mentscliniques,biologiqueset lectrocardiographiques,l atovaquone-proguanil tantcens e viterlecumuld effetsind de la quinine intraveineuseCAT devant un PALUDISME P. falciparumchez l adulte Mol cules 1ertrimestre 2emeet 3emetrimestreQuinineAtovaquone-proguanil Eurartesim viter Riamet viter privil gier Parcoursde soins Hospitalisation m decine Hospitalisationservice obst trique Cas particulier -Chez la femme enceinte Danstouslescas,une valuationdelavitalit f taledoit treeffectu eaud coursdel acc spalustre. Une surveillance clinique et biologique incluant un frottis-goutte paisse est recommand e H72 (J3) (la parasit miedoit tre inf rieure 25 % de la valeur initiale), J7 (la parasit miedoit tre n gative) et J28 Le contr le quotidien de la parasit mien a pas d int r t dans les formes non compliqu es TDR et PCR : non recommand s La pr sence de gam tocytes apr s traitement antipaludique est possible, elle ne justifie pas une seconde cure d antipaludiqueModalit s de la surveillance Chloroquine(CQ)10 mg/kg J1, 10 mg/kg J2, 5mg/kg J3( 25 mg/kg en dose totale sur 3 jours)ou ACT (art nimol-pip raquine/ arth meter-lum fantrineen particulier en cas d infection mixte ou de PALUDISME P.

8 Vivaxau retour d une zone de r sistance la CQ M mes posologies que pour P. falciparumTraitement schizonticidedes acc s P. non falciparumVisserBJ,WietenRW,KroonD,Nagel IM,B lardS,vanVugtM, (ACT)fornon- ;13 , Kannan S, ThatteUM, OlliaroPL, Sinclair D. Artemisinin-based combination therapy for treating uncomplicated Plasmodium vivaxmalaria. Cochrane DatabaseSystRev. 25 2013;10: 8492 Primaquine(ATU nominative) En l absence de CI (d ficit en G6PD, grossesse, allaitement) Cure radicale recommand e d embl e pour un premier acc s P. vivaxou P. ovale Administration d s que possible apr s le traitement curatif Posologie : 30 mg/j en deux prises (0,5 mg/kg/j) pendant 14 jours Pr vention des acc s de reviviscenceP. vivax, P. ovaleHaut Conseil de la sant publique. Avis relatif l largissement des prescriptions de la primaquinedans le cadre du traitement du PALUDISME P. vivaxet P. ovale.

9 2008 GalappaththyGNL,TharyanP, ;10 positif de PALUDISME +Au moins un des crit res suivantsPaludisme grave : d finition chez l adulteSeuil parasit mieValeur ict quantif?BruneelFet StudyGroup. Importedfalciparummalaria in adults: host-and parasite-relatedfactorsassociatedwithsev erity. Intensive Care Med. 2016 Prise en charge initiale en r animation / USC En R animation Coma / Convulsions D faillance circulatoire D tresse respiratoire Acidose / Hyperlactat mie Parasit mieisol e > 15% H morragie grave N cessit d EER En Unit SurvContinue D f. neuro d butante H morragie mineure Parasit mie> 4% Ict re isol Insuffisance r nale mod r e An mie isol e Patient g Patients fragiles Int r t du qSOFA valuer Chez l adulte et la femme enceinte ATU nominative confirmation diff r e Sch ma adulte : 2,4mg/kg H0 ; H12 ; H24 minimum (au moins trois doses) Urgence +++ : chaque heure compte Quinine DC 16 mg/kg = alternative en cas d indisponibilit de l AS, allergie ou suspicion de r sistance Le traitement curatif repose sur l art r l d H e a l t h O rg a n i z a t i o n.

10 G u i d e l i n e s f o r t h e t r e a t m e n t o f m a l a r i a -Third edition 2015. Puis selon gravit / volution/voie digestive : Soit poursuivre par voie IV 2,4mg/kg/j pour un total de 7j (adulte) Soit relais par voie orale par ACT (cure compl te) Surveillance : Parasitologique(OMS) : J3 ; J7 ; J28 NFS J7, J14, J21, J28 pour d pister un PADH(Post ArtesunateDelayedHemolysis), diff r e la deuxi me ou troisi me semaine apr s le d but du traitement, et qui survient chez 15% des patientsLe traitement curatif repose sur l art sunateIVJaur guiberry S, ThellierM, NdourPA, Ader F, Roussel C, SonnevilleR, MayauxJ, MatheronS, AngoulvantA, WyploszB, Rapp C, PistoneT, Lebrun-Vignes B, KendjoE, Danis M, Houz S, BricaireF, MazierD, Buffet P, CaumesE; French ArtesunateWorkingGroup. Delayed-onsethemolyticanemiain patients withtravel-associatedseveremalaria treatedwithartesunate, France, 2011-2013. EmergInfect Dis. 2015 Roussel C, CaumesE, ThellierM, NdourPA, Buffet PA, Jaur guiberry S.