Améliorer la prévention - Publications du ministère …

1 Am liorer la pr ventiondes chutes et des erreurs li es la m dication :De la strat gie l actionVolet : Chutes14-735-02W Gouvernement du Qu bec, 2014 dition : La Direction des communications du minist re de la Sant et des Services sociauxLe pr sent document s adresse sp cifiquement aux intervenants du r seau qu b cois de la sant et des services sociaux et n est accessible qu en version lectronique l adresse : ou section Documentation, rubrique PublicationsLe genre masculin utilis dans ce document d signe aussi bien les femmes que les p t l gal Biblioth que et Archives nationales du Qu bec, 2014 Biblioth que et Archives Canada, 2014 ISBN : 978-2-550-71659-4 (version PDF)Tous droits r serv s pour tous pays.

2 La reproduction, par quelque proc d que ce soit, la traduction ou la diffusion de ce document, m me partielles, sont interdites sans l autorisation pr alable des Publications du Qu bec. Cependant, la reproduction de ce document ou son utilisation des fins personnelles, d tude priv e ou de recherche scientifique, mais non commerciales, sont permises condition d en mentionner la source. Gouvernement du Qu bec, 2014 Les annexes 13 et 14 de ce document ont t reproduites int gralement afin de respecter le contenu des auteurs. Toute reproduction partielle ou totale du contenu de ces annexes doit faire l objet d une demande d autorisation pr alable aupr s des auteurs respectifs indiqu s la fin de chacune des annexes concern pr sent rapport ne constitue pas n cessairement les orientations du minist re de la Sant et des Services sociaux.

3 Il repr sente l opinion des auteurs du rapport Am liorer la pr vention des chutes et des incidents et accidents li s la m dication : de la strat gie l action (volet chutes) du Groupe Vigilance pour la s curit des soins. Son contenu n engage que ses D EXPERTS SUR LES CHUTES Docteure Nadine Larente Pr sidente du groupe de travail sur les chutes G riatre, CUSM Madame Micheline Watier Infirmi re, Conseill re la qualit CQA Madame Tanya Mac Donald valuatrice de la qualit Agr ment Canada Madame H l ne Riverin Conseill re clinicienne en physioth rapie CSSS de la Vieille-Capitale Madame Brigitte Lavoie Adjointe la direction de la qualit et des op rations, CHSLD Juif de Montr al Madame Martine Daigneault Infirmi re l ducation, coordonnatrice de la s curit des r sidents.

4 H pital Sainte-Anne Madame Brigitte Tardif Conseill re en am lioration continue de la qualit , Direction des affaires strat giques, H pital Sainte-Anne Anciens Combattants Canada Madame Lynda Simard Consultante, Gestionnaire de projet COMIT DIRECTEUR Docteur Jacques Ramsay Pr sident du Comit directeur Coroner et m decin de famille, GMF Marguerite d Youville Directeur de l enseignement et de la recherche CSSS de l nergie Ma tre Suzanne Bisaillon Fellow, CIRANO Centre interuniversitaire de recherche en analyse des organisations Docteur R gis Vaillancourt Directeur de la pharmacie, Centre hospitalier pour enfants de l est de l Ontario Madame Marie-Anne Bracco Directrice de l Agr ment du CQA Madame Micheline Watier Infirmi re, Conseill re la qualit CQA Madame Tanya Mac Donald valuatrice de la qualit Agr ment Canada Madame H l ne Riverin Conseill re clinicienne en physioth rapie CSSS de la Vieille-Capitale Madame Catherine Maranda Conseill re la Direction de l thique et de la qualit , MSSS Membre du Groupe Vigilance pour la s curit des soins Madame Nathalie Desrosiers Directrice de l thique et de la qualit.

5 MSSS GROUPE VIGILANCE POUR LA S CURIT DES SOINS Docteur Daniel Chartrand Pr sident du Groupe Vigilance pour la s curit des soins Directeur adjoint, D partement d anesth sie, Universit McGill Madame Markirit Armutlu Coordonnatrice du programme de la qualit , H pital g n ral juif de Montr al Ma tre Suzanne Bisaillon Fellow, CIRANO Centre interuniversitaire de recherche en analyse des organisations Docteure Anne-Marie Bourgault M decin sp cialiste en maladies infectieuses et en microbiologie, CHUM Docteur Robert Dub Secr taire-tr sorier CMDP CHU Sainte-Justine Pr sident, Comit central d valuation Professeur agr g de Clinique, Universit de Montr al Madame Michelle Dionne Repr sentante de la population, conseill re en gestion de risques Docteur Yves Patenaude Professeur agr g Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, H pital Fleurimont, D partement de radiologie diagnostique Monsieur Yvan Gendron Directeur g n ral associ , CHUM Docteure Yolande Leduc M decin de famille, Clinique Sainte-Catherine, D partement de natalit.

6 H pital Pierre-Boucher Madame Patricia Lefebvre Directrice de la qualit , Centre universitaire de sant McGill Monsieur Renald Lemieux Directeur g n ral adjoint au Dossier de sant du Qu bec, MSSS Monsieur Andr N ron Directeur associ -Pr sident Comit patient expert Direction collaboration et partenariat patient Universit de Montr al, Facult de m decine, Vice-d canat au d veloppement continu des comp tences professionnelles Docteure Louise Passerini Pneumologue et intensiviste, CHUM, Professeur l Universit de Montr al l H pital Charles-LeMoyne et l Universit de Sherbrooke Docteur Jacques Ramsay Coroner et m decin de famille, GMF Marguerite d Youville Madame Lucie Trudel Repr sentante de la population, Gestionnaire de projet Technologie de Qualit et gestion des processus Pratt & Whitney Canada Madame Catherine Maranda Conseill re la Direction de l thique et de la qualit , MSSS Madame Lynda Simard Consultante, Gestionnaire de projet COLLABORATION Institut national d excellence en sant et en services sociaux (INESSS)

7 Institut national de sant publique du Qu bec (INSPQ) Agences de la sant et des services sociaux (ASSS) Institut canadien pour la s curit des patients (ICSP) Institut pour l utilisation s curitaire des m dicaments du Canada (ISMP Canada) Institut de la statistique du Qu bec (ISQ) R seau pour l am lioration continue de la qualit (RACQ) SECR TARIAT Bertrande Landry Nathalie B liveau Isabelle Paquet R VISION LINGUISTIQUE CTC Traduction Monsieur le Ministre, Il me fait grand plaisir de vous pr senter le fruit de la vaste r flexion entreprise par le groupe d experts sur la pr vention des chutes.

8 Leurs conclusions et les recommandations qui en d coulent permettront, j en suis s r, de tracer les prochaines tapes d une initiative concert e, la fois localement, r gionalement et nationalement, pour am liorer le bilan en mati re d accidents et incidents survenant lors de la prestation de soins de sant et de services sociaux. Vous remarquerez que les experts se sont int ress s non seulement aux solutions, mais aussi, et de mani re significative, la fa on de mettre en place les diff rentes mesures propos es. Je suis convaincu que l accompagnement qui doit tre fourni aux organisations ainsi qu aux professionnels et travailleurs de la sant est la cl pour assurer la diffusion et la p rennit des changements mettre en place.

9 En terminant, vous me permettrez de saluer le travail consid rable accompli par tous les membres du comit directeur de m me que des deux groupes d experts. Je souhaite particuli rement souligner la contribution de la Dre Nadine Larente et de Mme Lynda Simard. Veuillez agr er, Monsieur le Ministre, l expression de mes salutations les meilleures. Docteur Jacques Ramsay Pr sident du Comit directeur Coroner et m decin de famille GMF Marguerite d Youville I PR FACE Au dernier Rapport semestriel, soit du 1er avril 2013 au 30 septembre 2013, plus de 76 367 chutes ont t enregistr es au Registre national des incidents et accidents, dont 60 ont conduit un d c s.

10 Le groupe d experts croit qu il s agit d une sous-estimation du nombre de d c s r els li s aux chutes dans les tablissements de sant du Qu bec, compte tenu du fait que ceux-ci surviennent souvent quelques semaines apr s la chute et parfois dans un autre tablissement. La chute est alors souvent consid r e comme un facteur contributif au d c s ou oubli e, le lien de causalit n tant pas reconnu. Ces constats sur le nombre de chutes tir s du Registre national sont la raison pour laquelle le MSSS a confi au GVSS le mandat de faire le point sur les meilleures pratiques devant exister dans les tablissements en mati re de pr vention des chutes et des risques associ s celles-ci et d valuer la possibilit de les d ployer dans tous les milieux concern s.