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1 Ambientales Hipotermia accidental y congelaciones Laida Esparza Artanga, Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Navarra HIPOTERMIA ACCIDENTAL. Se define como descenso de la temperatura central por debajo de 35 . Seg n la causa se clasifica en hipotermia accidental o primaria (exposici n ambiental, de forma espont nea, no intencionada y sin lesi n del hipot lamo), secundaria a enfermedades agudas o cr nicas (fracaso agudo de termorregulaci n, paciente mayor con T alrededor de 33 , con acidosis metab lica, arritmias y en coma) y por inmersi n. Atendiendo a su intensidad se clasifica en leve (35-32 ), moderada (32-28 ) y grave (<28 ). La medici n de la T central se debe realizar en es fago (la ideal), recto (a 10 cm.)

2 Del ano), t mpano y grandes vasos. Los term metros habituales no miden T < a 35 C, por lo que se debe usar sonda de temperatura termoel ctrica de precisi n o term metro timp nico. ETIOLOG A Y FACTORES PREDISPONENTES. Exposici n ambiental (tiempo de exposici n, intensidad del fr o, viento y humedad). Edades extremas (los ni os, por mayor superficie corporal e incapacidad para generar escalofr os y los mayores de 65 a os). F rmacos o drogas presoras del SNC (barbit ricos, fenotiazinas, BZD, relajantes musculares, etanol ). Alteraciones endocrinol gicas que conducen a una disminuci n del metabolismo (hipopituitarismo, hipotiroidismo, hipoglucemia, insuficiencia suprarrenal, malnutrici n ). Alteraciones del SNC (disfunci n hipotal mica secundaria a sepsis, traumatismos neoplasias, ACV, enf.

3 Degenerativas ) y perif rico (neuropat as, DM, secci n medular ) que alteran la termorregulaci n. Alteraciones de la piel (quemaduras, eritrodermias, dermatosis). Otras como insuficiencia cardiaca, IAM, renales, cirrosis hep tica, neoplasias, pancreatitis, insuficiencia vascular, f rmacos ( -bloqueantes, clonidina, neurol pticos y agentes anest sicos) . Fuentes de p rdida de calor y factores que lo exacerban. Causas de empeoramiento de la respuesta al estr s fr o. MANIFESTACIONES CL NICAS. Leve (32-35 C) Moderada (28-32 C) Severa (<28 c). Manifestaciones de mecanismos actividad enzim tica termorreguladores para retener y generar calor Neurol gicas Confusi n, amnesia, estupor, Progresivo del nivel de Coma con hiperton a apat a conciencia muscular Disartria Midriasis bilateral Midriasis arreactiva, Ataxia, lentitud, Alucinaciones ausencia de reflejos incoordinaci n motora Hiporeflexia, rigidez oculares Aumento del tono muscular velocidad de conducci n Perdida global de reflejos metabolismo cerebral del SNP (ROT profundos).

4 Anormalidades en el EEG Perdida de la de las hormonas autorregulaci n hipofisiarias cerebrovascular. mayor del consumo de Muerte aparente ox geno cerebral actividad en el EEG. Silencio EEG < 26 C. Endocrino- catecolaminas metabolismo (alteraci n del Progresiva al 20% del metab licas V O2 (6 veces) aclaramiento de los metabolismo basal Escalofr os ( metabolismo) f rmacos, adem s de Hiperglucemia por resistencia tener tambi n alterado el perif rica a la insulina, volumen de distribuci n). de la liberaci n V O2. pancre tica y de la Perdida de los escalofr os gluconeog nesis secreci n hipotal mica e hipofisiaria de ACTH, TSH, vasopresina y oxitocina Cardiovascular FC Progresiva FC y GC PA. Libro electr nico de Temas de Urgencia Ambientales GC Onda J de Osborn FC.

5 2. PA (por vasoconstricci n) Prolongaci n del la s stole GC (IC<1-1,5 l/min/m ). Prolongaci n PR y del QT del riesgo de arritmias Arritmias ventriculares ( . FA <33 C auriculares y ventriculares de su umbral). perfusi n perif rica Bloqueos,ritmo idioventricular Asistolia <20 C. Respiratorias FR Progresiva FR y Vm Respiraci n superficial Volumen minuto (Vm) (hipoxemia y retenci n CO2) Apnea <24 C (fallo del Broncorrea aunque la hipoT el centro respiratorio). consumo de O2 al 50% Edema pulmonar no Perdida de protecci n de v a cardiog nico y a rea, ausencia de congesti n pulmonar reflejos protectores, sequedad de mucosas, . de la actividad mucociliar y hipersecreci n ( . infecciones pulmonares, atelectasias y broncoaspiraci n).

6 Renales Diuresis fr a (disfunci n tubular). Diuresis fr a perfusi n renal ( GC). secreci n de hormona Oliguria incluso NTA. antidiur tica (por GC). Deshidrataci n por edema tisular + +. Todo ello hipoNa e hiperK. Todo ello Con cambios impredecibles en los electrolitos . Hematol gicas Hematocrito aumenta un 2% por cada 1 C (hemoconcentraci n y contracci n espl nica). Leucopenia con granulocitopenia (supresi n medular y secuestro espl nico). Coagulopat a: 1. Disminuci n de la funci n de las enzimas de la cascada de la coagulaci n 2. Trombocitop nia (supresi n medular y secuestro espl nico). 3. Disminuci n de la funci n plaquetaria ( producci n de tromboxano B2 T . dependiente). Alteraci n de la inmunidad, siendo la infecci n bacteriana la mayor causa de muerte tard a Gastrointestinales leo, pancreatitis edematosa o necrohemorr gica, ulcera de estr s o de Wischnevsky en est mago, leon y colon (por histamina y serotonina), empeoramiento de la funci n hep tica No sirve para el politraumatizado (mortalidad de este grupo si T <32 C aproximadamente del 100%).

7 Arritmias: bradicardia sinusal (con inversi n de la onda T y QT ancho), fluter y fibrilaci n auricular, ritmo idioventricular, fibrilaci n ventricular (sobre todo <28 C) y asistolia. La m s frecuente es la FA, Onda J o de Osborn <31 C, alteraciones del segmento ST y alargamiento del intervalo QT. Esquema MANEJO EN URGENCIAS. Monitorizaci n hemodin mica TA (la monitorizaci n no invasiva puede dar una medida >. que la real), FC y arritmias. Para la PVC, el cat ter no deber tocar el miocardio. No cateterizar la arteria pulmonar, adem s el riesgo de perforaci n del coraz n derecho. Vigilancia respiratoria Pulsioximetr a contin a (en las orejas o en la frente).FR, oxigenoterapia, permeabilidad v a a rea e intubaci n orotraqueal si precisa.

8 Con la IOT. existe riesgo de desencadenar FV, para prevenirlo hay que hiperventilar previamente con O2 a la mayor concentraci n posible. No usar relajantes neuromusculares por que son ineficaces <30 . El aporte de O2 ha de ser h medo y caliente. Reposici n de fluidos, sin lactato, siempre mediante sistema de calentamiento. Sonda nasog strica y vesical. Anal tica completa: iones, glucosa, urea, creatinina, CPK, amilasa, calcio, acido l ctico, pruebas de funci n hep tica y hormonas tiroideas. Puede haber hipopotasemia, hipoglucemias (s ntomas enmascarados por la depresi n del SNC), hiperglucemias (que no se deben tratar), CPK por rabdomiolisis, amilasemia. Coagulopat a (prolongaci n del TP y TTPa, aunque pueden ser normal ya que los tests se realizan a 37 C).

9 Trombocitop nia y disfunci n plaquetar, si adem s productos de degradaci n del coagulo y depleci n del fibrin geno sugiere CID. Tambi n hipercoagulabilidad que puede desencadenar tromboembolismos. Gasometr a: inicialmente tendremos alcalosis respiratoria, posteriormente acidosis metab lica por academia l ctica. (Por cada de de T a partir de los 37 , el pH 0,0147, la pCO2 un 5% y la pO2 un 7,2%). Se recomienda usar el pH, la pO2 y la pCO2 no corregido para la temperatura (estrategia alpha-stat). Sistem tico de orina. Hemocultivos y urocultivos. Libro electr nico de Temas de Urgencia Ambientales Rx t rax, abdomen y columna cervical, si inmersi n o etilismo y con pelvis si politrauma. ECG Cambios caracter sticos por la conducci n en lentecida del impulso a trav s de los canales de K+.

10 Esto prolonga todos los intervalos, incluyendo RR, PR, QRS y QT. TRATAMIENTO. Si no est en PCR, mantenerle en dec bito para evitar la hipotensi n ortost tica y no realizar movimientos bruscos y manipulaciones excesivas, porque pueden desencadenar FV. Si est . consciente no dar bebidas calientes. Reevaluar las funciones vitales. Vigilar el potasio (no dar profil cticamente ya que al recalentar puede alcanzar concentraciones t xicas) y el pH (si <7,2. administrar HCO3). Conforme desciende la T se responde menos a los f rmacos alcanzando concentraciones t xicas con el recalentamiento. En ancianos, alcoh licos y desnutridos dar tiamina (100 mg o ). Si dependencia de corticoides, sospecha cl nica de hipoadrenalismo o inexplicable fallo al recalentamiento, tratar como una insuficiencia suprarrenal.