Assurances - Conseil National de l'Ordre des Médecins

1 Rapport adopt lors de la session du Conseil National de l Ordre des m decins d'avril 2015 / MAJ : 2019 - avril 2022 Assurances : questionnaires de sant et certificats Les m decins sont r guli rement sollicit s en vue de la r daction de certificats ou de questionnaires de sant demand s par le contractant ou ses ayants droit, les Assurances ou leurs m decins Conseil . L'objet de ce document est de les informer, ainsi que les conseils d partementaux de l 'Ordre, de mani re pratique, en fonction des situations d velopp es dans le corps du texte. ABSTRACT : Attach au secret m dical, principe d int r t public, l Ordre des m decins recommande aux praticiens la prudence, laissant aux patients la libre transmission des l ments dont ils disposent et aux ayants-droit la transmission d informations m dicales auxquelles la loi leur permet d acc der. Le m decin peut conseiller la personne, ou les ayants-droit, en leur indiquant les l ments m dicaux qui r pondent aux demandes de l assurance, les clairer sur les cons quences de la divulgation d informations m dicales en se gardant absolument de se rendre complice de fraude ou de dissimulation quelle qu elle soit.

2 Le m decin traitant n a pas remplir, signer, apposer son cachet ou contre signer un questionnaire de sant simplifi ni r diger un certificat l obligeant d tailler les causes du d c s ou les ant c dents de la personne d c d e. Sans modifier les r gles du secret m dical qui s impose aux m decins, la loi n 2002-303 du 4 mars 2002 a consacr la responsabilit des patients dans la gestion de leur sant . En leur donnant acc s directement l ensemble des informations m dicales les concernant, elle ajoute de la transparence dans la relation m decin-patient et rend ce dernier libre de disposer de ces informations comme il l entend. De m me, apr s d c s, la loi permet aux ayants droit, au concubin ou au partenaire li par un pacte de solidarit et eux-seuls, d avoir acc s des informations m dicales ou de se voir remettre un certificat m dical, concernant le d funt condition que leur demande s inscrive dans le cadre pr vu par la loi.

3 Pr alablement, le m decin devra s'assurer de cette qualit d'ayant droit, de concubin ou de partenaire li par un pacte civil de solidarit conform ment aux articles L. 1110-4, L. 1111-7 et R. 1111-7 du code la sant publique (voir annexe). Le r le du m decin est de rappeler au patient la n cessit de d clarations compl tes et sinc res, de l aider dans ses d marches et de lui fournir les l ments appropri s. Il peut l assister dans le remplissage d un questionnaire de sant et doit lui remettre, sa demande, copie des informations figurant dans son dossier m dical. 2 PLAN Ce document se divise en plusieurs chapitres : - A - Les g n ralit s des certificats en mati re d'assurance - B - Les questionnaires de sant en vue d une souscription d un contrat d assurance o B1-Le questionnaire de sant simplifi o B2-Le rapport m dical o B3-Les examens compl mentaires sp cifiques - C - En cas de risque aggrav de sant couvert par la convention AERAS o C1- Le droit l oubli o C2 - La grille de r f rence o C3 - R le et responsabilit s des m decins - D - Les documents post-mortem o D1- sur la cause du d c s o D2- sur le r dacteur du certificat demand apr s le d c s de l assur o D3- sur l tat ant rieur du patient o D4- sur la qualit d'ayant droit et son droit information o D5- cas particulier des b n ficiaires d un contrat d assurance-d c s qui n ont pas la qualit d ayant droit - E - En cas d'annulation de voyage - F - En cas d'incapacit de travail ou d'invalidit - G - Annexes (textes l gaux.)

4 D cision du D fenseur des Droits, jurisprudence) 3 A Les g n ralit s des certificats en mati re d assurance En pr sence d une demande de certificat le m decin doit appliquer les recommandations g n rales suivantes : 1. Le patient ne peut d lier le m decin du secret m dical et ce dernier ne peut s en affranchir apr s le d c s du patient. 2. Le secret n est pas opposable au patient qui est ma tre du secret le concernant et qui peut le partager avec qui il veut. 3. Du vivant du patient aucun certificat ne doit tre adress un tiers sauf situation pr vue par la r glementation, mais doit tre remis en main propre au patient qui en fait lui-m me la demande. Les int r ts propres d une personne n autorisent pas le m decin, m me avec l'accord de celle-ci, en dehors des cas pr vus par la loi, d voiler un tiers, ce qu il a appris l occasion des soins dispens s et m me au-del.

5 4. Le m decin doit se garder de favoriser des fraudes ou de fausses d clarations aux d pens des Assurances . Il doit au contraire, lorsqu un Conseil lui est demand , insister sur la n cessit de d clarations compl tes et sinc res. 5. Le m decin devrait garder copie du certificat dans le dossier m dical. Le principe du secret m dical est un principe d int r t public. Son but est que toute personne qui sollicite une prise en charge m dicale puisse se confier un m decin sans craindre d tre trahie, quelle que soit sa situation sociale, administrative ou sanitaire. B Les questionnaires de sant en vue d une souscription d un contrat d assurance Tout contrat devant tre conclu de bonne foi, il est l gitime qu un assureur demande au candidat l assurance les informations concernant sa sant ; elles sont n cessaires l valuation des risques. Il faut distinguer : B1 - Le questionnaire de sant simplifi ( remplir par le candidat l assurance) Ce formulaire comprend une s rie limit e de questions (entre 10 et 15) demandant au candidat l assurance de d clarer les affections, traitements, interventions chirurgicales, dont il a fait l objet.

6 L assureur ne peut pas exiger que ce soit le m decin traitant du candidat l assurance qui remplisse ce questionnaire de sant simplifi , mais il est normal que le m decin assiste son patient pour renseigner ce questionnaire. L Ordre rappelle que le r le du m decin est d clairer au mieux son patient sur la n cessit de d clarations compl tes et sinc res et il doit remettre, la demande de son patient, copie des l ments du dossier m dical (consultation sur place avec remise de copies ou envoi de copies). Il appartient au seul candidat l assurance de signer le questionnaire de sant simplifi et de prendre la responsabilit des r ponses apport es. Ainsi, il n appartient pas au m decin de remplir, signer, apposer son cachet ou contresigner ce questionnaire de sant simplifi . 4 L article , 2 me alin a, du code des Assurances pr cise que L assur est oblig.

7 De r pondre exactement aux questions pos es par l'assureur, notamment dans le formulaire de d claration du risque par lequel l'assureur l'interroge lors de la conclusion du contrat, sur les circonstances qui sont de nature faire appr cier par l'assureur les risques qu'il prend en charge ; (..) . B2 - Le rapport m dical (questionnaire d taill par pathologie ou par appareil) Il est exig par le m decin de la compagnie lorsque le questionnaire de sant simplifi fait appara tre des l ments susceptibles d augmenter le risque, lorsque le montant de l emprunt ou du capital en jeu est important ou lorsqu il appara t qu il pr sente un risque aggrav de sant . Etabli la demande du candidat l assurance, ce rapport m dical compl t lui est remis en main propre. Il ne s agit pas d une expertise mais d un rapport objectif sur l tat de sant du patient, qui est destin clairer le m decin Conseil de la compagnie avant que celui-ci ne donne l assurance une conclusion strictement administrative.

8 Le m decin doit veiller donner la personne toute information utile sur la proc dure, les n cessit s de dire la v rit afin de couvrir les risques avec l ventualit d une prime d assurance major e. Celle-ci est de la seule responsabilit de l assureur. Ce rapport doit tre remis en main propre la personne qui, apr s en avoir pris connaissance, l adressera exclusivement au m decin Conseil nomm ment d sign de la compagnie et en aucun cas au service administratif. Le m decin n a jamais se prononcer sur l valuation du risque. Ce rapport peut tre r dig par un m decin d sign par la compagnie d Assurances ou par un m decin choisi par le candidat l assurance. Le r glement des honoraires ne peut donner lieu une prise en charge par l assurance maladie. B3 - Les examens compl mentaires sp cifiques Si les r ponses fournies au questionnaire de sant ou si le montant du capital le justifient, le m decin Conseil de la compagnie peut demander au candidat l assurance de se soumettre un examen m dical sp cialis et/ou d effectuer des examens compl mentaires (radiologiques, cardiologiques, analyses ).

9 Mais, le m decin Conseil de la compagnie ne peut demander de renseignements au m decin traitant. Ces examens compl mentaires sont effectu s par des m decins, soit d sign s par l assureur soit choisis par le candidat l assurance. Les r sultats des examens m dicaux compl mentaires sont remis au candidat l assurance. C est lui seul qu il appartient de les transmettre, sous pli ferm et confidentiel, exclusivement au m decin Conseil nomm ment d sign de la compagnie. Les honoraires relatifs ces examens ne rel vent pas d une prise en charge par l assurance maladie, ils sont pris en charge soit par les compagnies d Assurances , soit par le candidat l assurance. Une note d honoraires sera donc tablie cet effet par le m decin examinateur ou le biologiste. Le patient peut demander son m decin de lui communiquer les l ments de son dossier m dical n cessaires la constitution du dossier d assurance.

10 Le m decin rappellera au patient que les l ments m dicaux ne peuvent tre communiqu s qu au m decin Conseil nomm ment d sign de l assurance. 5 Le m decin, tenu au respect du secret professionnel, ne doit jamais communiquer directement d informations au m decin Conseil de l assureur ou l'assureur lui-m me, ni oralement, ni par crit. Le m decin Conseil de l assurance donnera ses seules conclusions administratives l assureur sans r v ler les raisons d ordre m dical qui les motivent. La loi du 28 f vrier 2022 pour un acc s plus juste, plus simple et plus transparent au march de l assurance emprunteur supprime les questionnaires et examens m dicaux pour les pr ts dont la part assur e par personne est inf rieure 200 000 euros et dont l ch ance intervient avant le 60e anniversaire de l emprunteur. Cette mesure entre en vigueur au 1er juin 2022. C- Cas particulier des patients ayant d clar un risque aggrav de sant couvert par la Convention AERAS Sign e par les pouvoirs publics, les professions de la banque et de l assurance, les associations de consommateurs et les associations repr sentant les personnes malades ou handicap es, la Convention AERAS1 (S'Assurer et Emprunter avec un Risque Aggrav de Sant ) a pour objet de faciliter l'acc s l'assurance et l'emprunt des personnes ayant ou ayant eu un probl me grave de sant (articles L.)