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1 AVC. D finition : D veloppement rapide de signes cliniques localis s ou globaux de dysfonction c r brale avec des sympt mes durant plus de 24 heures, pouvant conduire la mort, sans autre cause apparente qu'une origine vasculaire . L' accident isch mique transitoire (AIT) est d fini comme la perte brutale d'une fonction c r brale ou oculaire durant moins de 24 heures suppos e due . une embolie ou une thrombose vasculaire (OMS). C'est une urgence pr -hospitali re. 3 me cause de mortalit chez l'homme, la 2 me cause mortalit chez la femme et la 1 re cause de handicap physique acquis de l'adulte. Le gain de temps dans la prise en charge est l'objectif majeure du fait d'une prise en charge active et coordonn e avec les fili res de soins : USINV. Appel du 15 : M decin r gulateur recherchera les signes de gravit n cessitant l'envoie d'une UMH. Appel : Orientation : D ficit neurologique r gressif ou non ? Admission directe en USINV apr s Conscience ? accord TDM c r brale Ventilation ?

2 Sinon SAU. Traitement actuel ? Discussion au cas/cas si : Ant c dents ? Fin de vie Age physiologique avanc ou grabataire D cision : Hospitalisation syst matique Si tr. de conscience, conseil t l. PLS et envoie d'une UMH et discuter intubation Si absence de tr. de conscience envoie m decin et ambulance priv e Dans tous les cas liminer : 0 Hypoglyc mie 0Ma trise tensionnelle Recherche d'embl e de signe de gravit : ATCD d'AVC (sommation des l sions) d viation tonique de la t te et des yeux Age > 65 ans Signe de Babinski bilat ral D ficit moteur touchant le membre inf rieur Fibrillation auriculaire Asym trie pupillaire (signe d'engagement) HLH (extension ant ro-post rieure Glyc mie initiale anormale Hyper ou hypothermie Troubles de conscience d'apparition rapide convulsions, EDME. Etat de choc ACR. Clinique : Les accidents constitu s (AIC). 80% d'origine isch mique et 20% d'origine h morragique Diagnostic topographique des AIC : Territoire carotidien Territoire vert brobasilaire - Syndrome sylvien superficiel (art re c r brale Sympt mes isol s ou en association vocateurs: moyenne) : H mianopsie D ficit unilat ral sensori-moteur pr dominance Troubles sensitifs de tout un h micorps brachiofaciale Agnosie visuelle :impossibilit de reconna tre par aphasie lorsque l'h misph re dominant est int ress la vision les objets, les visages, les images, les perte visuelle dans un h michamp (h mianopsie) couleurs ou les symboles graphiques homolat rale l'h mipar sie Syndrome c r belleux ou atteinte des nerfs d viation tonique de la t te et des yeux vers le c t cr niens homolat rale la l sion de la l sion c r brale Troubles sensitifs ou moteurs controlat raux n gligence de l'h micorps gauche par atteinte droite Troubles oculomoteurs (diplopie).)

3 - Syndrome sylvien profond : D ficit moteur touchant de mani re gale la face, MS. et MI (h mipar sie proportionnelle). Dysarthrie Suspension de la parole Syndrome lacunaire - Syndrome sylvien total : H mipl gie proportionnelle Atteintes des art res de petits calibres irriguant les troubles sensitifs visuels et du langage. noyaux gris et le tronc c r bral. soit un d ficit moteur pur, un d ficit sensitif pur, - Syndrome de l'art re c r brale ant rieure : une h mipar sie-h miataxie et un syndrome Monopar sie sensitivomotrice du MI ou h mipar sie dysarthrie-main malhabile pr dominant au MI et la partie proximale du MS. chez un patient hypertendu et/ou diab tique. Fr quemment une incontinence urinaire Grasping. Les accidents isch miques transitoires (AIT). En r gle g n rale, 1'AIT est un syndrome qui dure moins de 30 minutes. Il doit tre consid r comme le signe avant-coureur de l'accident Diagnostic topographique des AIT : Sont vocateurs du territoire vert brobasilaire : Sont vocateurs d'un territoire carotidien : instabilit ou ataxie aigu , Troubles visuels, moteurs ou sensitifs bilat raux ou C cit monoculaire transitoire, bascule, Accidents carotidiens h misph riques: Les signes ou sympt mes suivants s'ils sont associ s entre D ficit sensitif et/ou moteur unilat ral eux: vertige vrai (brachiofacial, d'un membre isol ou facial diplopie isol pr dominant sur le facial inf rieur), dysarthrie Difficult de compr hension et/ou troubles de la d glutition d'expression du langage avec production troubles de la vigilance ou confusion de mots erron s ou alt r s (aphasie).

4 (pris isol ment, aucun de ces signes ou sympt mes ne peut faire porter le diagnostic d'AIT). Diagnostics diff rentiels : Diagnostics diff rentiels des AIC : Diagnostics diff rentiels des AIT : EDME non convulsivant Crise d' pilepsie partielle sensitive ou motrice Paralysie post-critique d'une crise d' pilepsie Paralysie post-critique d'une crise d' pilepsie non document e non document e (paralysie de Todd);. Tumeurs c r brales Migraine avec aura qui se caract rise le plus Abc s c r bral souvent par la pr sence de c phal es et une M ningo-enc phalites, marche d'installation relativement lente (5. Causes psychog nes minutes);. Syndrome confusionnel distingu d'une aphasie Hypoglyc mie. de Wernicke Hypoglyc mie prolong e Mise en condition par le SMUR : Position assise HGT : lutter contre hypoglyc mie ou hyperglyc mie (Doit tre < 12 mmol/l). 1 VVP sur le membre sain S rum sal 0,9% 500 cc/24h GV. Oxyg noth rapie en fonction de la SpO2 pour SpO2 > 90%. Lutte contre l'hypothermie (couverture de survie) ou hyperthermie : Propac tamol 1 g IVL.

5 Score neurologique initial : NIH Stroke +++. Intubation et ventilation si : Contr le tensionnel : L'HTA initiale sera respect e sauf si : GCS < 8. Signes d'engagement c r bral Dissection aortique Troubles de d glutition : protection des VAS OAP ou insuffisance coronaire aigu . Traitement d'une crise convulsive PAS > 230 mmHg Hypoventilation ou apn e PAD > 130/140 mmHg Hypox mie sous oxyg noth rapie Objectif : 150 PAS < 230 mmHg Intubation s quence rapide Eupressyl (urapidil) ou Loxen . Ventilation contr l e (Nicardipine). L'hypoTA < 120/80 doit conduire une Surveillance : valuation diagnostique (DHA, ECG, scope la recherche de TDR hypovol mie) : pas de traitement sans Tensionnelle investigation para-clinique T , pouls, FR, SpO2. Conscience Evolution du d ficit En cas de signe d'HTIC : Mannitol 20% 100 ml en 20 30 min Pression d'insufflation et ETCO2 si ventilation contr l e Traitement d'une crise comitiale par anti- But 30 < ETCO2 < 35 mmHg pileptique Tout traitement anticoagulant est formellement contre-indiqu avant TDM.

6 Aux urgences, en l'absence signe de gravit . M me d marche que lorsqu'il y a des signes de gravit mais men e en parall le des man uvres de r animations : L'interrogatoire : facteurs de risque personnels ou familiaux ATCD d'AVC. HTA. Diab te Hypercholest rol mie Tabagisme Alcoolisme Cardiopathie embolig ne une douleur angineuse une douleur cervicale unilat rale ou une c phal e unilat rale (dissection carotidienne). Traitement en cours : la prise de m dicaments ou de drogues vasoconstricteurs (d riv s amph taminiques, ph drine, coca ne,..), la prise d' stroprogestatifs, d'AVK. Examen clinique sur malade d shabill : Un examen cardiovasculaire complet la recherche : TDR. Souffle valvulaire dans un contexte f brile (endocardite). Asym trie des pouls radiaux et/ou tensionnelle aux 2 bras (dissection aortique). Souffle carotidien (st nose carotidienne). Hypotension art rielle transitoire quelquefois responsable d'infarctus h modynamique Signe de Claude-Bernard-Horner (ptosis, myosis) : dissection carotidienne ipsilat rale.

7 Un examen neurologique complet : diagnostic du territoire et valuation des troubles Un examen pulmonaire : recherche signe en faveur d'une PNP d'inhalation Un examen cutan : recherche point de compression, complication cutan au niveau des membres atteints Les examens paracliniques : Biologiques : NFS, plaquettes : polyglobulie, thrombocyt mie, thrombop nie ou autres h mopathies Glyc mie ionogramme sanguin : hypoglyc mie, hyperglyc mie d sordre ionique responsable de troubles des fonctions c r brales INR, TP, TCA : bilan pr -th rapeutique avant tout traitement anticoagulant ou vis e tiologique en cas d'AVC sous traitement anticoagulant Dosage des enzymes cardiaques si difficult d'interpr tation de l'ECG ou douleur angineuse CPK si suspicion de rhabdomyolyse ECG permettra d'affirmer le trouble du rythme cardiaque, l'infarctus du myocarde Rx Thoracique r alis e en pr sence de signes cliniques d'appel (fi vre, hypox mie,..). imagerie : Le scanner c r bral sans injection de produit de contraste est l'examen de r f rence avec un d lai de moins de 6 heures entre le d but des troubles et la mise en route du traitement si IRM.

8 Indisponible Exceptionnellement, une s dation br ve peut tre propos e si le patient est agit . Il diff rencie l'isch mie de l'h morragie : H matomes : image caract ristique d'hyperdensit . Les dimensions et la topographie (lobaire ou profonde) de l'h matome constituent un crit re pronostique et th rapeutique Dans l'AIC : montre une hypodensit correspondant un territoire vasculaire. peut tre normal la phase tout initiale. recherche signes les plus pr coces au cours des six premi res heures: disparition des sillons corticaux, perte de la diff rentiation substance blanche/grise perte de la visibilit d'un noyau lenticulaire ou du cortex insulaire image directe du thrombus vasculaire hyperdense Ult rieurement, un effet de masse peut appara tre Des remaniements h morragiques sont possibles au bout de quelques jours: simples p t chies, pseudo-h matome constitu . L'IRM pr sente, en cas d'accident isch mique, l'avantage d'une plus grande sensibilit . Actuellement, ces machines sont moins accessibles que le scanner Indication d'IRM en urgence : D lai compatible avec une thrombolyse sans CI.

9 Suspicion de thrombophl bite c r brale (modification du signal en T1 et en T2 du sinus longitudinal sup rieur ou des sinus lat raux, interruption du flux en angio-IRM). A d faut d'IRM, le diagnostic, orient par le scanner, repose sur l'angiographie Dissection des art res cervicales. S quence de diffusion (mvt Brownien de l'eau) est la pierre angulaire de la neuro- imagerie : si hypersignal c'est une isch mie. L' imagerie de diffusion permet de faire le diagnostic de l sion d s les premi res heures apr s le d but des sympt mes (Se 90%, Sp 100%) et diff rencie les stades d'isch mie, d termine la topographie et l' tendue de l'isch mie ainsi qu'une valeur pronostique imagerie de perfusion permet l' tude de la microcirculation c r brale et permet d'appr cier si le territoire isch mi est : Totalement d perfus par obstruction art rielle et d faut de suppl ance Hypoperfus . Normalement perfus par reperm abilisation du vaisseau occlus L'int r t est de rechercher une zone de perturbation h modynamique correspondant une zone de p nombre isch mique.

10 Le mismatch diffusion-perfusion = diff rence entre tendue de l'isch mie c r brale ( valu e en diffusion) et l'olig mie ( valu e en perfusion) = zone de p nombre isch mique. Angio-IRM (angiographie par r sonance magn tique) contribue la d cision th rapeutique Doppler : continu et puls , carotidiens et vert braux, et id alement un Doppler transcr nien. R alis dans les 48 heures dans les AIT et au cours de l'hospitalisation dans les accidents constitu s. Recherche l sion art rielle potentiellement responsable de l'accident isch mique et d'appr cier son retentissement h modynamique intracr nien et pr sente un int r t en cas de suspicion de dissection carotidienne cervicale. Echocardiographie par voie transthoracique et/ou par voie trans sophagienne si : suspicion d'endocardite infectieuse proth se valvulaire embolies syst matiques multiples suspicion de dissection aortique Traitement Position assise. Si HTIC : t te sur lev e 30 . HGT : lutter contre hypoglyc mie ou hyperglyc mie (Doit tre < 12 mmol/l).