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1 Fiche d tacher et archiverN 11La Lettre du Neurologue - n 3 - vol. III - juin 1999 FichetechniqueScore NIHSSP. Niclot, service de neurologie, h pital Lariboisi re, chelle NIHSS (National Institute of Health Stroke Score ) a t d crite par T. Brott, en 1989, pourservir valuer les patients ayant un accident isch mique c r bral en phase aigu (1). Elle peut tre utilis e dans les accidents isch miques carotidiens et vert bro-basilaires. Le temps de passation del chelle est de 6 minutes 30 en moyenne. La reproductibilit interobservateurs a t am lior e par lamise au point d un apprentissage par vid o et l adjonction de consignes de passation (2). Il existe unecorr lation entre le Score obtenu dans les 24 premi res heures et le volume de tissu c r bral infarcimesur sur le scanner r alis au 7e jour (3). Le Score initial permet une pr diction plus fiable du han-dicap r siduel du patient que les autres chelles existantes (4). Son utilisation au cours d essais th ra-peutiques a permis de d limiter des seuils, qui demandent cependant tre confirm s : un Score inf -rieur 10 avant la 3e heure permet d esp rer 40 % de gu risons spontan es, alors que celles-ci sontexclues par un Score sup rieur 20 (5).

2 Un Score sup rieur 15 dans les 24 heures initiales entra neun risque d h matome intra-infarctus symptomatique de 15 % si le patient est trait par anticoagulants doses curatives : ceux-ci devraient donc tre prohib s devant un tel d ficit (6).Les limites de l chelle tiennent plusieurs facteurs. Sa validit est limit e : la corr lation entre la s v -rit du Score et la taille de l infarctus peut tre prise en d faut, certains accidents tendus entra nant desd ficits mod r s (un infarctus complet de l art re c r brale post rieure droite donne un Score inf rieur 10). En outre, un Score donn peut t moigner d un d ficit de signification pronostique variable (para-lysie faciale mod r e et aphasie s v re peuvent correspondre un Score de 2). La sensibilit de l chel-le est limit e par le nombre restreint d items test s et par le faible nombre de gradations pour chaqueitem ; cette limite a cependant l avantage d assurer la reproductibilit interobservateurs lev e n ces-saire aux essais th rapeutiques.

3 Ce d faut de sensibilit de l chelle diminue son int r t dans le d pis-tage de l am lioration ou de l aggravation clinique (1), sauf dans les accidents de faible gravit qui nepertubent que tr s peu les activit s de la vie quotidienne, et o les chelles fonctionnelles ne sont d au-cune utilit du fait d un effet Brott T. et coll. Measurement of acute cerebral infarction : a clinical examination scale. Stroke 1989 ; 20 : Lyden P. et coll. Improved reliability of the NIH Stroke Scale using video training. Stroke 1994 ; 25 : T. et coll. Measurement of acute cerebral infarction : lesion size by computed tomography. Stroke 1989 ; 20 et coll. Comparison of neurological scales and scoring systems for acute stroke prognosis. Stroke 1996 ;27 : The NINDS t-PA Stroke Study Group. Generalized efficacy of t-PA for acute stroke. Subgroup analysis of the NINDSt-PA stroke trial. Stroke 1998 ; 28 : The publication committee for the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators.

4 Low mole-cular weight heparinoid, ORG10172 (danaparoid), and outcome after acute ischemic stroke. JAMA 1998 ; 279 Sous la responsabilit de leurs auteursScore NIHSSS core NIHSSF iche d tacher et archiverLa Lettre du Neurologue - n 3 - vol. III - juin 1999 IISeuls les mouvements oculaires horizontaux sont valu snormalparalysie oculomotrice donn quand leregard est anormal sur un il ou sur les deux,sansd viation forc e du regard ni paralysie compl viation forc e ou paralysie compl te non surmont epar les r flexes oculo-c phaliquesOculomotricit Oculomotricit 012 CommentairCommentairesesLes mouvements volontaires ou r flexes (oculo-c phaliques) sont test s, mais les testscaloriques ne sont pas effectu s. Si le patient a une d viation conjugu e des yeux, quipeut tre surmont e par une activit volontaire ou r flexe, le Score est de 1. Si le patienta une paralysie p riph rique isol e (nerf cr nien III, IV ou VI) le Score est de oculomotricit est valuable chez tous les aphasiques.

5 Les patients ayant un trauma-tisme oculaire, des bandages, une c cit pr alable ou un autre trouble de l acuit ou duchamp visuel sont test s par les mouvements oculaires r flexes, et un choix est fait parl examinateur. tablir le contact oculaire puis se d placer d un c t l autre du patientpeut parfois aider pr ciser l existence d une paralysie oculomotrice trouble du champ visuelh mianopsie partielleh mianopsie compl tedouble h mianopsie (incluant c cit corticale)VVisionision0123 CommentairCommentairesesLe champ visuel (quadrant sup rieur ou inf rieur) est test par confrontation, en uti-lisant les mouvements des doigts ou, en cas de besoin, le clignement la patient doit tre encourag ; s il regarde de c t o bouge le doigt, le Score estconsid r comme normal. En cas de c cit unilat rale ou d nucl ation, le champvisuel est valu sur l il indemne. Ne coter 1 qu en cas d asym trie franche oude quadranopsie. Si le patient est aveugle, quelle qu en soit la cause, coter 3.

6 Unestimulation simultan e des deux h michamps doit tre pratiqu e. En cas d extinc-tion, le Score est de 1, et ce r sultat est utilis pour r pondre la question normale,r ponses ais esnon vigilant, veillable par des stimulations mineurespour r pondre ou ex cuter les consignesnon vigilant, requiert des stimulations r p t es pourmaintenir son attention ; ou bien est obnubil etrequiert des stimulations intenses ou douloureusespour effectuer des mouvements autres que st r otyp sr pond seulement de fa on r flexe, motrice ou auto-nome ; ou totalement ar actif,flasque et ar flexiqueQUESTIONSLe patient est questionn sur le mois et son ger ponses correctes aux deux questionsr ponse correcte une questionaucune r ponse correcteCONSIGNESLe patient doit ouvrir et fermer les yeux puis serreret rel cher la main non par tiqueex cute les deux t ches correctementex cute une t che correctementn ex cute aucune t che correctementNiveau de conscienceNiveau de conscience0123012012 CommentairCommentairesesL investigateur doit choisir une r ponse, m me si une valuation compl te est impos-sible du fait d obstacles tels qu un tube endo-trach al, une barri re linguistique, untraumatisme ou un bandage oro-trach al.

7 Le Score de 3 n est appliqu que si lepatient ne fait aucun mouvement autre qu un r flexe de posture en r ponse aux sti-mulations r ponses doivent tre correctes, une r ponse approximative n a aucune patients aphasiques ou stuporeux qui ne comprennent pas les questions ont unscore de 2. Les patients incapables de parler du fait d une intubation endo-tra-ch ale, d un traumatisme oro-facial, d une dysarthrie s v re quelle qu en soit lacause, d une barri re linguistique ou de tout autre probl me non secondaire uneaphasie, ont un Score de 1. Il est important que seule la r ponse initiale soit cot eet que l examinateur n aide pas le patient par des indices verbaux ou non une autre consigne si les mains ne peuvent tre utilis es. Une tentative non quivoque mais incompl te du fait d une par sie est accept e. Si le patient n ex -cute pas la consigne, les t ches doivent lui tre montr es et l imitation qui s ensuit valu e (effectue une, deux ou aucune consigne).

8 Les patients ayant un trauma-tisme, une amputation, ou d autres probl mes physiques doivent tre valu s pardes consignes adapt es. Seule la premi re tentative est cot d tacher et archiverLa Lettre du Neurologue - n 3 - vol. III - juin 1999 IIIS core NIHSS absentepr sente sur un membrepr sente sur deux membresSi elle est pr sente,l ataxie si ge : au bras droit oui nonamputation, arthrod se, explication au bras gauche oui nonamputation, arthrod se, explication au membre inf rieur gauche oui nonamputation, arthrod se, explication au membre inf rieur droit oui nonamputation, arthrod se, explicationAtaxie des membrAtaxie des membreses012129129129129 CommentairCommentairesesCet item a pour but de mettre en vidence une l sion c r belleuse unilat yeux ouverts. En cas de d ficit visuel, s assurer que le test est effectu dans lechamp visuel intact. L preuve doigt-nez et talon-genou est effectu e des deux c t s,l ataxie tant cot e seulement si elle est hors de proportion avec le d ficit ataxie est absente en cas de paralysie compl te ou de troubles de la compr hen-sion.

9 Seuls les cas d amputation ou d arthrod se sont cot s 9, l examinateur devantclairement crire l explication de ce Score . En cas de c cit , tester en touchant le nez partir de la position bras cotation est effectu e aux quatre membres 5a MSG et 5b MSDpas de chute, bras tenus 90 (ou 45 en d cubitus)pendant 10 secondeschute, le bras tenu 90 ou 45 ,chute vers le bas avant10 secondes,sans heurter le lit ou un autre supporteffort contre la pesanteur possible, mais le bras ne peutatteindre ou maintenir la position 90 ou 45 , e ttombe sur le litaucun effort contre la pesanteur, le membre tombeaucun mouvementamputation, arthrod se, explication 6a MSG et 6b MSDpas de chute, jambes tendues 30 pendant 5 secondeschute, les jambes tombent avant 5 secondes mais neheurtent pas le liteffort contre la pesanteur, les jambes tombent dans les5 secondespas d effort contre la gravit ,les jambes tombent sur lelit imm diatementpas de mouvementamputation, arthrod se, explicationMotricit des membrMotricit des membreses01239012349 CommentairCommentairesesLe membre est plac dans la position appropri e : bras tendu (paumes vers le bas) 90 en position assise, 45 en d cubitus, et pour les jambes 30 en d cubi-tus.

10 Une chute est prise en compte si elle se produit dans les 10 secondes aumembre sup rieur, dans les 5 secondes au membre inf rieur. Le patient aphasiqueest encourag d une voix vigoureuse et par la pantomime, mais sans utiliser de sti-mulation nociceptive. Chaque membre est test successivement en commen ant parle bras non par tique. Le Score est de 9 uniquement en cas d amputation ou d ar-throd se de l paule ou de la hanche, et l examinateur doit clairement crire la rai-son de cette normal et sym triqueparalysie mineure (affaissement du sillon naso-g nien,asym trie du sourire)paralysie partielle (paralysie compl te ou presque del h miface inf rieure)paralysie compl te d un ou des deux c t sParalysie facialeParalysie faciale0123 CommentairCommentairesesDemander ou user d une pantomime pour encourager le patient montrer lesdents ou froncer les sourcils et fermer les yeux. Tester la sym trie de la grimace la man uvre de Pierre Marie et Foix chez les patients non coop rants ou ayant destroubles de la compr hension.