Caso clínico de una paciente diagnosticada de trastorno ...

1 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2013; 33 (120), 787-792 doi: Caso cl nico de una paciente diagnosticada de trastorno bipolar desde la visi n del proceso enfermero. Case report of a patient diagnosed with bipolar disorder from the perspective of the nursing process. Karina R. Campoverde Espinosa a, Sergi Balcells Borr s b, Carolina Miguel Garc a c. Enfermeros residentes de la especialidad de Salud Mental. Benito Menni, Complex Assistencial. St Boi a, b de Llobregat, Espa a. c Profesora asociada de la Escuela de Enfermer a de la Universidad de Barcelona. Enfermera especialista en Salud Mental. Correspondencia: Karina R. Campoverde Espinosa Recibido: 03/01/2013; aceptado con modificaciones: 11/05/2013. RESUMEN: La aplicaci n del m todo cient fico en ABSTRACT: The application of the scientific la pr ctica asistencial llevada a cabo por las enfer- method in clinical practice carried out by nurses meras, se realiza a trav s del proceso enfermero. Por is done through the Nursing Process.

2 For this ese motivo, el prop sito de esta nota cl nica consiste reason, the aim of this report is to highlight what en destacar, en qu consiste este proceso enfermero, NP means, and then, we are going to proceed exponiendo el caso cl nico de una paciente afectada with a brief explanation of this referred process, de trastorno Mental Grave. Del mismo modo, se des- exposing, at the same time, the clinical case of a taca la importancia de la adopci n de un modelo de patient affected by severe mental disorder. Simi- cuidados, por lo que nosotros utilizaremos el Modelo larly, we must remark the importance of adopting de Vida de Nancy Roper, obteniendo de esta manera a model of care, using the Pattern of Life by Nan- cuidados enfermeros de calidad. cy Roper, since this way, we can get to achieve Palabras Clave: Diagn stico de enfermer a, quality nursing care. metodolog a enfermera, cuidados de Enfermer a; Key Words: Nursing Diagnosis, nursing meth- NANDA, NOC, NIC.

3 Odology, nursing care; NANDA, NOC, NIC. El caso cl nico, expuesto a continuaci n, es la revisi n del proceso en- fermero (PE) que se ha seguido desde el Centro de Salud Mental de Adultos (CSMA), Unidad de Agudos y Unidad de Psicogeriatra del centro asistencial Benito Menni de Sant Boi del Llobregat, Barcelona, de una paciente de 65 a os, afectada de trastorno Mental Grave (TMG) y c mo ha sido su evoluci n desde la visi n enfermera. El PE es un m todo sistem tico, estructurado en etapas ordenadas l gicamen- te, utilizado para planificar cuidados enfermeros individualizados y deliberados. Este proceso se caracteriza por ser sistem tico, din mico, interactivo pact ndolo con el propio paciente , human stico y centrado en los objetivos (resultados) del paciente . Los elementos del PE generalmente aceptados son: Valoraci n, Diagn stico, Identificaci n de objetivos, Planificaci n, Implementaci n y Evaluaci n (1). La valoraci n enfermera consta de datos subjetivos procedentes de la persona o familiares y de datos objetivos procedentes de pruebas diagn sticas y otras fuen- tes de datos.

4 Nuestro marco de valoraci n enfermero usado para generar diagn sticos en- fermeros precisos, son las doce Actividades de la vida diaria (AVD) del denomina- 788 K. R. Campoverde, S. Balcells, C. Miguel NOTAS CL NICAS. do Modelo de Vida de Nancy Roper (2). Estas 12 AVD se miden en un continuum que se mueve desde la dependencia total a la independencia total (Figura1) (3). Figura 1. Figura 1. Modelo de Vida de Nancy Roper. Modelo de Vida de Nancy Roper. El diagn stico enfermero, asociados a la valoraci n enfermera y basado en el juicio cl nico, se formulan mediante la Taxonom a de la NANDA II, 2009-2011 (4). Esta taxonom a consta de 13 dominios representando un rea de funcionamiento y/o comportamiento, 47 clases y 206 diagn sticos de enfermer a. Una vez realizados los diagn sticos enfermeros con los objetivos identifi- cados, se procede a la planificaci n de los cuidados o tratamientos enfermeros, es decir las actividades enfermeras con sus respectivas intervenciones, para reducir, eliminar o prevenir los problemas detectados en la etapa anterior.

5 La Clasificaci n de Intervenciones Enfermeras (NIC) (5), constituido por 542. intervenciones y actividades, son cualquier tratamiento, basado en el juicio cl nico y el conocimiento, que proporciona a la enfermera una forma de atenci n individualizada, incluyendo actividades tanto generales como especializadas. La Clasificaci n de Resultados Enfermeros (NOC) (6) son una clasificaci n global y estandarizada de los resultados del paciente , teniendo en cuenta que lo que Caso cl nico de una paciente diagnosticada de trastorno bipolar desde la visi 789. NOTAS CL NICAS. se pretende con los objetivos enfermeros es establecer: qu se quiere conseguir, c mo, cu ndo y cu nto. En total encontramos 385 resultados. Una vez empleada las taxonom as NANDA-II, NOC y NIC, procedemos a la implementaci n de los cuidados seleccionados dentro del plan de cuidados. Finalmente, se procede a la evaluaci n para la comparaci n de los resultados obtenidos con los objetivos propuestos.

6 En este paso identificaremos las variables que afectan el logro de los objetivos y decidiremos si hay que mantener, modificar o dar por terminado el plan. Una vez explicado el PE, se procede a la explicaci n del caso cl nico de la paciente , diagnosticada seg n criterios del DSMIV-TR (7) de trastorno Bipolar tipo I, episodio m s reciente mixto, grave con s ntomas psic ticos. Para la valoraci n se utiliza el Modelo de Vida de Nancy Roper, tal como se hab a explicado anteriormente, destacando como antecedentes: Som tico: No padece alergias medicamentosas conocidas. Cirrosis hep tica con varices esof gicas. Pancreatitis cr nica. Osteoporosis Hipotiroidismo subcl nico por L tio (tratamiento sustitutivo con hormona ti- roidea). T xicos: Dependencia alcoh lica desde los 20 a os. Abstinente desde hace a os, con consumos puntuales durante las descompensaciones. Antecedentes de abuso de anfetaminas, hipnosedantes, estando actualmente abstinente. Sociales: Separada y con dos hijos.

7 Conviv a con su pareja estable desde hace a os, hasta el fallecimiento reciente de ste. Padres con enolismo, ya fallecidos y hermano con dependencia alcoh lica en remisi n. Psiqui tricos: - Inicio de trastorno a los 28 a os orient ndose como trastorno L mite de la Personalidad (TLP). - En 1976 ingresa en Hospital Psiqui trico para desintoxicaci n de alcohol, con posterior seguimiento psicoterap utico de grupo. - Entre los a os 1978 y 1986 requiere de varios ingresos en la Unidad de Agudos de Psiquiatr a por: Alcoholismo, personalidad patol gica borderline, conductas impulsivas e impredecibles y estado de nimo inestable. 790 K. R. Campoverde, S. Balcells, C. Miguel NOTAS CL NICAS. - Desde 1992 hasta 2005 ingresa en Unidad de Larga Estancia de Hospital Monogr fico mostrando importantes alteraciones de conducta secundarias a rasgos de personalidad vs sintomatolog a afectiva e ingesta en lica siendo diagnosticada finalmente de trastorno Bipolar I.

8 - En el 2005, se da el alta de la Unidad de Larga Estancia, ya que contaba con una estabilidad relativa, teni ndose en cuenta el apoyo de contenci n familiar (su pareja que conoce en uno de los permisos del ingreso). Fue vin- culada al CMSA con Psiquiatr a y Enfermer a de Salud Mental, mostrando buena adherencia. - Desde el 2006 hasta el 2010 requiere de varios ingresos en la Unidad de Agudos de Psiquiatr a, por: Sintomatolog a ansiosa, sobreingesta medicamentosa (SIM), descompensa- ciones maniformes y alteraciones conductuales e intoxicaci n et lica. - En el 2011 realiza una SIM, que no requiere ingreso hospitalario, por lo que desde el CSMA es derivada a la Unidad de Rehabilitaci n. - En febrero de 2012 ingresa en la Unidad de Agudos de Psiquiatr a, por re- ca da depresiva debido a la muerte reciente de su pareja. Durante este ingreso se realizan sesiones de terapia electroconvulsiva. En marzo de este mismo a o hasta la actualidad, es derivada a la Unidad de Psicogeriatr a para estabilizaci n psicopatol gica y elaboraci n de un plan de reca das.

9 Dentro de las 12 AVD del Modelo de Nancy Roper (8), se consideran que deben ser tratadas de manera prioritaria el mantenimiento del entorno seguro y trabajo/diversi n, tal como se recoge en la tabla 1 y 2. A modo de conclusi n, se observa por un lado que con el PE se desarrolla una base de conocimientos propia, organizando el proceso de actuaci n y aunan- do la manera de trabajar de los profesionales enfermeros, con el objetivo tanto de una autonom a como reconocimiento social enfermero, aportando tambi n una visi n en todas las esferas (bio-psico-sociales) pudiendo ser beneficiosa para otros profesionales en el desarrollo de la pr ctica multidisciplinar (m dicos, psic logos, trabajadores sociales, etc.). Por otra parte, tambi n beneficia a la paciente porque la hacemos part cipe de los cuidados llevados a cabo, mejora su autonom a en el manejo de las AVDs, su autoestima y motivaci n para la adquisici n de mejoras en sus h bitos de salud y su patolog a en global.

10 Caso cl nico de una paciente diagnosticada de trastorno bipolar desde la visi 791. NOTAS CL NICAS. Tabla 1. Diagn sticos Resultados Intervenciones. Tabla 1. Diagn sticos Resultados Intervenciones. AVD. MANTENIMIENTO DEL ENTORNO SEGURO. Diagn sticos enfermero. Resultados. NOC. Intervenciones. NIC. NANDA. 00069. Afrontamiento inefectivo. 1302. Afrontamiento de problemas. 5230. Aumentar el afrontamiento. Relacionado con vulnerabilidad y manifestado por soluci n inadecuada de Indicadores: Actividades: los problemas. 130203 Verbaliza sensaciones de control Ayudar al paciente a desarrollar 130214 Verbaliza la necesidad de asistencia. una valoraci n objetiva del 130217 Refiere disminuci n de los s ntomas negativos. acontecimiento. Alentar la manifestaci n de Escala Likert. sentimientos, percepciones y miedos. Nunca Raramente A veces Frecuentemente Siempre Ayudar al paciente a identificar demostrado demostrado demostrado demostrado demostrado objetivos adecuados a corto y 1 2 3 4 5.