Cure thermale

1 Conform ment au R glement europ en n 2016/679/UE du 27 avril 2016, vous disposez d un droit d acc s et de rectification aux donn es vous concernant aupr s du Directeur de votre organisme d assurance maladie ou de son D l gu la Protection des Donn es. Pour en savoir plus, rendez-vous sur la page protection des donn es du site .En cas de difficult s dans l application de ces droits, vous pouvez introduire une r clamation aupr s de la Commission nationale Informatique et Libert s. je, soussign (e), certifie que est atteint(e) d une affection justifiant une cure thermale dans l orientation th rapeutique indiqu e nom-pr nom (suivi, s il y a lieu, du nom d usage) adresse nom pre nom cachet du m decin date signature du me decin signature de l assur (e) Station prescrite Cure thermale Questionnaire de prise en charge adresser votre organisme d affiliation l assure (e) et le be ne ficiaire de la cure thermale l assur (e) no d immatriculation date de naissance code postal s agit-il d un accident caus par un tiers ?

2 Oui date non le b n ficiaire de la cu re (s il n est pas l assure ) le prescripteur l tat de sant du patient n cessite un traitement thermal annexe (seconde orientation) oui non ORIENTATIONS THERAPEUTIQUES 1ere orientation 2eme orientation Etablissement Ann e de r alisation de la cure Mentions sp ciales - La cure est-elle prescrite : - Dans le cadre d une hospitalisation ? oui non - D un placement en maison d enfants caract re sanitaire (MECS)? oui non - Dans le cadre d une Affection Longue Dur e exon rante? oui non - En rapport avec un accident du travail ou d une maladie professionnelle ? oui non si oui, num ro de l AT/MP et/ou date de l AT - En rapport avec l affection pour laquelle le patient est pensionn de guerre ? oui non j atteste l absence de toute cont re-indication li e a` l e tat ge ne r al du malade connue ce jou r Rhumatologie RH Phle bologie PHL Voies respiratoires VR Affections psychosomatiques PSY Affections digestives et maladies m taboliques AD Troubles du d veloppement chez l enfant TDE Gyne cologie GYN Neurologie NEU Dermatologie DER Maladies cardio-art rielles MCA Affections des muqueuses bucco-linguales AMB Affections urinaires et maladies me taboliques AU Date de naissance pre nom communeS3185c 11139*03S P E C I M E N Conform ment au R glement europ en n 2016/679/UE du 27 avril 2016, vous disposez d un droit d acc s et de rectification aux donn es vous concernant aupr s du Directeur de votre organisme d assurance maladie ou de son D l gu la Protection des Donn es.

3 Pour en savoir plus, rendez-vous sur la page protection des donn es du site .En cas de difficult s dans l application de ces droits, vous pouvez introduire une r clamation aupr s de la Commission nationale Informatique et Libert s. Cure thermale d claration de ressources Nous vous invitons remplir galement ce second imprim et le retourner votre organisme d assurance maladie. En effet, vos ressources vous permettent peut- tre de b n ficier de prestations suppl mentaires telles que le remboursement d une partie ou de la totalit de vos frais de transport et d h bergement, ou encore d indemnit s journali res pendant votre cure thermale . Pour que nous puissions en faire l tude, merci de compl ter le formulaire ci-dessous et de nous fournir les pi ces justificatives demand es. Si ce formulaire n est pas compl t , nous consid rerons que vous ne formulez pas de demande de prestation suppl mentaire. Si vous avez d j d termin que vos ressources sont sup rieures aux plafonds indiqu s sur le site internet de l Assurance Maladie et que votre situation n ouvre pas droit aux prestations suppl mentaires, l envoi des justificatifs de vos ressources est facultatif.

4 L assur et le b n ficiaire de la cure l assur (e) no d immatriculation date de naissance nom-pr nom (suivi, s il y a lieu, du nom d usage) adresse code postal le be ne ficiaire de la cure (s il n est pas l assure ) l identit des personnes vivant au foyer leur nom leur pr nom vos liens de parent date de naissance ressources annuelles de votre foyer Cochez les pi ces justificatives fournies : Les derniers avis d impositions de tous les membres du foyer (celui de l assur , de son conjoint ou de la personne vivant maritalement avec lui, des enfants charge, des ascendants ou des personnes qui vivent au foyer et qui sont, au moins partiellement charge.) Le d compte annuel des prestations sociales vers es l ann e derni re par votre CAF (RSA, APL ) . Indiquez galement votre N d allocataire CAF (facultatif) J atteste sur l honneur que les documents fournis sont bien le reflet des ressources de mon foyer date de naissance nom pre nom signature de l assur (e) Fait : le : n he sitez pas a` nous contacter pour tout renseignement compl mentaire communeS3185c 11139*03S P E C I M E N Cure thermale questionnaire de prise en charge notice le choix de la station thermale Assurez-vous aupr s de votre organisme d assurance maladie que la station thermale choisie est conventionn e pour la ou les orientation(s) th rapeutique(s) correspondant l affection traiter.

5 N effectuez pas votre cure dans une station autre que celle d sign e sur la prise en charge, vous ne seriez pas rembours . la demande de prise en charge A qui l envoyer ? A votre organisme d assurance maladie. Quand ? De`s qu elle aura t remplie par votre m decin traitant et compl t e par vos soins. la re ponse de l organisme d assur ance maladie Votre prise en charge de cure thermale qui vous pr cisera la nature des prestations accord es, vous sera adress e dans les d lais les plus brefs. Si vous le souhaitez, vous pouvez demander ce qu elle vous soit, dans la mesure du possible, remise sur place lors du d p t de votre demande. En cas de refus, une notification vous pr cisera le motif et les possibilit s de recours qui vous sont offertes. S3185c50270#03S P E C I M E N