Transcription of Cure thermale
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Conform ment au R glement europ en n 2016/679/UE du 27 avril 2016, vous disposez d un droit d acc s et de rectification aux donn es vous concernant aupr s du Directeur de votre organisme d assurance maladie ou de son D l gu la Protection des Donn es. Pour en savoir plus, rendez-vous sur la page protection des donn es du site .En cas de difficult s dans l application de ces droits, vous pouvez introduire une r clamation aupr s de la Commission nationale Informatique et Libert s. je, soussign (e), certifie que est atteint(e) d une affection justifiant une cure thermale dans l orientation th rapeutique indiqu e nom-pr nom (suivi, s il y a lieu, du nom d usage) adresse nom pre nom cachet du m decin date signature du me decin signature de l assur (e) Station prescrite Cure thermale Questionnaire de prise en charge adresser votre organisme d affiliation l assure (e) et le be ne ficiaire de la cure thermale l assur (e) no d immatriculation date de naissance code postal s agit-il d un accident caus par un tiers ?
- En rapport avec l’affection pour laquelle le patient est pensionné de guerre ? oui non j’atteste l’absence de toute contre-indication liée a` l’e´tat ge´ne´ral du malade connue à ce jour Rhumatologie RH Phle´bologie PHL Voies respiratoires VR Affections psychosomatiques PSY ...
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