DÉCLARATION DU CANDIDAT DC5

1 DIRECTION DES AFFAIRES JURIDIQUES. Document facultatif1 DC5. MARCH S PUBLICS. D CLARATION DU CANDIDAT DC5. En cas de candidatures group es, remplir une d claration de candidature par membre du groupement. Tous les documents constituant ou accompagnant le dossier de candidature doivent tre r dig s en fran ais. A - Identification de l'acheteur DC5. Reprendre le contenu de la mention relative l'identit de la personne morale de droit public qui passe le march figurant dans l'avis d'appel public la concurrence, indiquer : adresse, t l phone, t l copieur, courriel B - Objet du march DC5. Reprendre le contenu de la mention relative l'objet du march qui figure dans l'avis d'appel public la concurrence C - Identification du CANDIDAT (le cas ch ant en tant que membre du groupement) DC5.

2 C1 Cas g n ral - Nom ou d nomination et adresse du si ge du CANDIDAT ou du si ge social, t l phone, t l copie, courriel - Nom ou d nomination de l'unit ou de l' tablissement qui ex cutera la prestation et adresse, t l phone, t l copie, courriel - Forme juridique du CANDIDAT (entreprise individuelle, SA, SARL, association, personne publique, .. ) : - Personne(s) ayant le pouvoir d'engager la soci t : 1. Document disponible l'adresse suivante : , Espace march s publics . DC - N d'enregistrement de l'entreprise : page : /. C2 Cas particuliers Le CANDIDAT , dans une des situations ci-dessous num r es, coche la case le concernant.

3 Dans le cas o , le CANDIDAT non tabli en France est un organisme europ en statut quivalent, il produit tous les l ments de preuve relatif . son statut et notamment les r f rences de droit qui le r gissent. Il donne une traduction des textes de r f rence. R f rences : Indiquer ci-contre les r f rences du Journal officiel de 1. Soci t coop rative ouvri re publication de la liste o figure la SCOP candidate, ou de production (SCOP) produire l'attestation du ministre du travail Produire l'attestation de la chambre des m tiers 2. Artisan reconnaissant la qualit d'artisan du CANDIDAT ou la liste tablie par le minist re charg de l'artisanat o figure le CANDIDAT Indiquer ci-contre les r f rences du Journal officiel de 3.

4 Soci t coop rative d'artisans publication de la liste o figure le CANDIDAT Indiquer ci-contre les r f rences du Journal officiel de 4. Soci t coop rative d'artistes publication de la liste o figure le CANDIDAT Indiquer ci-contre les r f rences du Journal officiel de 5. Groupement de producteurs publication de l'arr t du minist re charg e de l'agriculture agricoles reconnaissant la qualit de groupement de producteurs ou produire la liste des groupements reconnus avec leurs statuts et le texte des r gles applicables, r guli rement dict e par eux, et o figure le CANDIDAT Indiquer ci-contre les r f rences du recueil des actes 6.

5 Entreprise adapt e administratifs de publication de l'arr t pr fectoral portant (article L. 323-31 et s. du code du agr ment de l' tablissement travail). Indiquer ci-contre r f rences du recueil des actes 7. Etablissement et service d'aide administratifs de publication de l'arr t pr fectoral portant par le travail (article L. 344-2 et s. autorisation de cr ation du code de l'action sociale et des familles). Avertissement Les rubriques D-1, D-3, E1, E2, G sont remplir en fonction des indications donn es par l'acheteur public dans l'avis d'appel public la concurrence. D. Renseignements relatifs la situation financi re et la nationalit du CANDIDAT .

6 DC5. DC - N d'enregistrement de l'entreprise : page : /. D-1 Chiffre d'affaires hors taxes des trois derni res ann es ou des trois derniers exercices clos Exercice du .. Exercice du .. Exercice du .. au .. au .. au .. CA global CA relatif aux CA global CA relatif aux CA global CA relatif aux prestations objet prestations objet prestations objet de la proc dure de la proc dure de la proc dure Vente de % % %. marchandises : % % %. Production vendue : -----Biens -----Services % % %. TOTAL : % % %. D-2 Le CANDIDAT fait-il l'objet d'une proc dure de redressement judiciaire ou d'une proc dure trang re quivalente?

7 Non oui (Dans l'affirmative, produire la copie du jugement correspondant - accompagn d'une traduction certifi e si le CANDIDAT n'est pas tabli en France). D-3 Si le march est pass pour les besoins de la D fense, pr ciser la nationalit du CANDIDAT : E. Renseignements relatifs aux moyens et r f rences du CANDIDAT DC5. E-1 : Renseignements relatifs aux moyens : ( Description des effectifs du CANDIDAT , de l'importance du personnel d'encadrement pour chacune des trois derni res ann es - Indication des titres d' tudes et/ou de l'exp rience professionnelle du ou des responsables et des ex cutants de la prestation de service envisag e - D claration indiquant l'outillage, le mat riel et l' quipement technique dont le prestataire ou l'entrepreneur dispose pour l'ex cution des services ou de l'ouvrage et d claration mentionnant les techniciens ou les organismes techniques dont l'entrepreneur disposera pour l'ex cution de l'ouvrage ).

8 DC - N d'enregistrement de l'entreprise : page : /. E-2 : R f rences : ( Pr sentation d'une liste des principales fournitures ou des principaux services fournis au cours des trois derni res ann es ou pr sentation d'une liste des travaux en cours d'ex cution ou ex cut s au cours des cinq derni res ann es, indiquant notamment le montant, la date et le destinataire public ou priv - Les r f rences donn es doivent tre repr sentatives de la prestation objet du march chantillons, description et/ou photographies des fournitures ). F. Qualification professionnelle La capacit de l'entreprise peut tre prouv e par tout moyen.

9 Poss de-t-elle, au regard de la prestation objet du march : des certificats d'identit professionnelle (si oui, les produire ) ;. des r f rences de travaux (si oui, les produire) ;. d'autres r f rences (si oui, les produire). G - Mesures relatives la qualit DC5. L'entreprise a-t-elle formalis des mesures de garantie de la qualit pour le type de prestation objet du march dans un document crit ? Des certificats tablis par des services charg s du contr le de la qualit et habilit s attester la conformit des fournitures ou des services des sp cifications ou des normes (si oui, indiquer les r f rences et les coordonn es de l'organisme certificateur).

10 Autres preuves de mesures quivalentes de garantie de la qualit (si oui, les d crire, indiquer o et comment elles peuvent tre consult es). DC - N d'enregistrement de l'entreprise : page : /. H Justificatif, le cas ch ant, des capacit s du sous-traitant DC5. L'entreprise produit soit : Le contrat de sous-traitance, occult de toute mention qui n'aurait pas tre transmise au stade des candidatures notamment le prix Un engagement crit du ou des sous-traitants. L'entreprise fournit pour chacun des sous-traitants les documents justifiant de leurs capacit s professionnelles, techniques et financi res.