DAL DESIT CNAF - juin 2017

1 Demande d'aide au logement 10840*07. Merci de compl ter galement Art. et suivants, et suivants du code de la S curit sociale un formulaire de d claration de situation. Art. et suivants du code de la Construction et de l'habitation Merci de rappeler votre identit . Nom de famille : .. Pr nom : .. (nom de naissance). Nom d'usage : .. (facultatif et s'il y a lieu). Date de naissance : Num ro d'allocataire (si vous en poss dez un) :.. Num ro de s curit sociale : Adresse du logement pour lequel vous demandez l'aide : n .. Type de voie (rue, boulevard, ..) : .. Compl ment : .. Code postal : Commune : .. Num ros de t l phone - Domicile : Autre (travail ou portable) : Adresse m l : .. @ .. Depuis quelle date r sidez-vous cette adresse ?

2 Ce logement est-il votre adresse principale ? oui non Vous tes tudiant L'allocataire Conjoint, concubin(e) ou pacs (e). B n ficiez-vous d'une bourse d' tudes attribu e sur crit res B n ficie-t-il(elle) d'une bourse d' tudes attribu e sur crit res sociaux ? oui non sociaux ? oui non Nom et adresse de l'organisme qui la verse : .. Nom et adresse de l'organisme qui la verse : .. Date d'attribution de la bourse : Date d'attribution de la bourse : Vous tes rattach fiscalement vos parents oui non. L'allocataire Conjoint, concubin(e) ou pacs (e). tes-vous rattach fiscalement vos parents ? oui non Est-il rattach fiscalement ses parents ? oui non Si oui vos parents sont-ils assujettis l'ISF ? Si oui ses parents sont-ils assujettis l'ISF ?

3 (imp ts sur la fortune) ? oui non (imp ts sur la fortune) ? oui non Vous tes locataire ou r sident d'un foyer R sidez-vous en foyer, maison de retraite, r sidence universitaire, .. ? oui non Si vous r sidez seul en foyer, aidez-vous financi rement votre famille ? oui non Vous n'avez rien d'autre remplir. Datez et signez ce formulaire sur la page suivante et reportez-vous informations pratiques . tes-vous locataire ? oui non Avez-vous un lien de parent avec le propri taire, y compris par l'interm diaire d'une soci t ? oui non Si oui tes-vous, vous-m me ou votre conjoint ou concubin ou pacs ou l'un de vos ascendants (p re, m re, grands-parents) ou descendants (enfants, petits-enfants), propri taire ou usufruitier de tout ou partie du logement, y compris par l'interm diaire d'une soci t ?

4 Oui non Si oui, indiquez le total des parts de propri t ou d'usufruit ainsi d tenues par vous-m me ou vos proches (en pourcentage): %. tes-vous log (e) par votre employeur ? oui non Mettez-vous en sous-location une partie de votre logement ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale sous-lou e : m . Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses. Votre logement comprend-il une ou plusieurs pi ces usage professionnel ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pi ces usage professionnel : m . Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses. Datez et signez ce formulaire sur la page suivante et reportez-vous informations pratiques . S 7156 d - 12/2016. Emplacement r serv la Caf Date demande : PAGE 1/4 IDX W 1075005 S - *00000001075000000000*.

5 2 Demande d'aide au logement Si vous tes propri taire Avez-vous emprunt pour acheter ou faire construire ? : oui non Avez-vous emprunt pour r aliser des travaux d'augmentation de la surface habitable ? : oui non Avez-vous emprunt pour r aliser des travaux d'am lioration de votre logement (sauf travaux de papier peint, moquette, peinture, mobilier de cuisine ou de salle de bains) ? : oui non Si oui, nature des travaux : .. Autre cas (pr cisez : viager, location-vente, location-accession, rachat de soulte, etc.) : .. Surface totale du logement : m Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses. Mettez-vous en location une partie de votre logement ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale sous-lou e : m.

6 Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses. Votre logement comprend-il une ou plusieurs pi ces usage professionnel ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pi ces usage professionnel : m . Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses tes-vous co-emprunteur avec une personne autre que votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs (e) ? oui non Le logement r pond-il aux caract ristiques de d cence num r es ci-dessous ? oui non Principales caract ristiques de d cence que le logement doit respecter (d cret 2002-120 du 30 janvier 2002). Le logement ne doit pas avoir fait l'objet d'un arr t d'insalubrit ou de p ril ;. la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne pr sentent pas de risques manifestes pour la sant et la s curit physique des occupants.

7 L' clairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ;. il y a au moins un coin cuisine avec un point d'eau potable froide et chaude ;. l'installation de chauffage est suffisante et sans danger ;. l'installation sanitaire : - s'il s'agit d'un logement de plus d'une pi ce, l'installation sanitaire est compl te et int rieure au logement, avec douche ou baignoire et WC, - si le logement ne comporte qu'une seule pi ce, il y a au moins des WC qui peuvent tre ext rieurs au logement : Assumez-vous des frais suppl mentaires pour l'occupation d'un deuxi me logement pour des raisons professionnelles ? oui non. Si oui, depuis quelle date ? Nom et adresse de l'employeur .. Nom et adresse du propri taire .. Emplacement r serv la Caf Date demande : PAGE 2/4 IDX W 1075005 S - *00000001075000000000*.

8 3 Demande d'aide au logement D claration de patrimoine Merci de compl ter galement cette d claration de patrimoine, sauf si vous percevez l'Aah, l'Aeeh ou tes une personne g e t". ge ides d pendante en Ehpad ou r sidence autonomie. en m Vous ou votre conjoint, concubin ou pacs , d tenez-vous un patrimoine financier ? oui non u sa On entend par patrimoine financier les montants actuels d pos s sur les comptes suivants : e a le lo Livret A, Livret jeune, Livret d' pargne populaire (LEP), Livret de d veloppement durable (LDD), Compte d' pargne-logement id ur (CEL), Plan d' pargne logement (PEL) de moins de 12 ans, Plan d' pargne d'entreprise, Plan d' pargne en actions (PEA), d'a po Assurance vie (sauf rentes-survie et pargne handicap).

9 De ine ! Attention : Vous devez aussi d clarer les montants d pos s sur les comptes des enfants charge (sauf comptes bloqu s). Ces montants doivent tre cumul s ceux de l'allocataire. Les comptes communs aux deux membres du couple doivent an o tre d clar s pour moiti par chacun. m rim Pr nom, nom allocataire : Pr nom, nom conjoint, concubin, pacs : De at .. e" ep Valeur totale du patrimoine financier actuel du foyer .. ed nd air atio Vous ou votre conjoint, concubin ou pacs , d tenez-vous un patrimoine immobilier (hors r sidence principale) ? oui non Il s'agit du montant estim du patrimoine immobilier en France ou l' tranger (maison, villa, appartement, studio, garage, terrain). m clar non mis en location au cours de l'avant derni re ann e civile.

10 ! Attention : Vous n'avez pas d clarer le montant estim de votre r sidence principale, de votre patrimoine usage t f D . ul professionnel, de vos biens en nue-propri t , en viager, issus d'un h ritage non r parti, ou mis sous s questre. en a ". Pr nom, nom allocataire : Pr nom, nom conjoint, concubin, pacs : or Valeur du patrimoine immobilier b ti s ce l .. u pla Valeur estim e de l'immobilier b ti .. t a la Valeur locative brute figurant sur le dernier pr avis d'imposition de la Taxe d'habitation (ou jo er . montant de la base de calcul figurant sur l'avis de la Taxe fonci re ( multiplier par 2) .. t " l t in en p Pr nom, nom allocataire : Pr nom, nom conjoint, concubin, pacs : m om Valeur du patrimoine immobilier non b ti.)