Demande de logement social - SIKOA

1 Cadre r serv au serviceLe demandeurVotre conjoint ou le futur co-titulaire du bailNom : Nom de jeune fille : Pr nom : Date de naissance : Nationalit : Situation familiale : Fran aise C libataire Concubin(e) Union europ enne Mari (e) Hors Union europ enne Divorc (e) S par (e) Pacs (e) Veuf(ve) T l. : DomicileTravailM l.(1) :Portable@Bat ment :Code postal :Si vous tes h berg (e),personne ou structure h bergeante : Localit :Escalier : tage :Appartement :Num ro avec le demandeur : (s il y a d autres futurs co-titulaires du bail, donnez les informations sur une feuille compl mentaire) Conjoint Pacs (e) Concubin(e)Co-locataire Nom1234 Date de naissancePr nomSexeM/FLien de parent parent enfant autrePersonnes fiscalement votre charge ou la charge de votre conjoint ou du futur co-titulaire du bail qui vivront dans le logement NomPr nomNomNomPr nomPr nomNom : Nom de jeune fille : Pr nom : Date de naissance : JMJMAAAAN ationalit : Situation familiale.

2 Fran aise C libataire Concubin(e) Union europ enne Mari (e) Hors Union europ enne Divorc (e) S par (e) Pacs (e) Veuf(ve) T l. : DomicileTravailPortableBat ment :Code postal :Si vous tes h berg (e),personne ou structure h bergeante : Localit :Escalier : tage :Appartement :Num ro :Voie : Voie : ADRESSE DU logement OU VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT (SI ELLE EST DIff RENTE)(1) : facultatifJMJAAAAMJMJAAAAMJJJMMMJJJAAAAA AAAAAAAMMMD emande de logement socialArticle R. 441-2-2 du code de la construction et de l habitationMinist re charg dulogementN 14069*01 Si oui, num rod enregistrement attribu : OuiNonMonsieurMadameMademoiselleADRESSE O LE COURRIER DOIT VOUS TRE ENVOy MonsieurMadameMademoiselleAvez-vous d j d pos unedemande de logement locatif social ?

3 Num ro de dossier :Situation professionnelleProfession : Nom de votre employeur (si vous en avez plusieurs, employeur principal)LE DEMANDEURCDI (ou fonctionnaire)Ch mage CDD, stage, int rim Artisan, commer ant, profession lib rale tudiant Retrait Apprenti Autre Code postal :Nom de l employeur (s il en a plusieurs, employeur principal)LE CONJOINT OU LE fUTUR CO-TITULAIRE DU BAILOui NonCode postal :A-t il plusieurs employeurs ?Si l employeur cotise un (ou des) organisme(s) collecteur(s) du 1% logement (Action logement ), indiquez son nom :Commune du lieu de travail :(s il y a plus de 8 personnes charge, donnez les informations sur une feuille compl mentaire)2 Revenu fiscal de r f renceAvis d impositiondu demandeurAutre avis d imposition(concubin ou futur co-titulaire du bail)Sur les revenus de l ann e (si vous avez re u l avis d imposition ou de non imposition N-1)(ann e en cours moins 2)2 0 Sur les revenus de l ann e (ann e en cours moins 1)2 0 Si naissance attendue, nombre d enfants na tre ?

4 Date de naissance pr vue : Date de naissanceGardealtern eDroit devisiteSexeM/FDate de naissanceGardealtern eDroit devisiteSexeM/F1er enfant2 me enfant3 me enfant4 me enfantOui NonAvez-vous plusieurs employeurs ?Profession : CDI (ou fonctionnaire)Ch mage CDD, stage, int rim Artisan, commer ant, profession lib rale tudiant Retrait Apprenti Autre Si vous avez des enfants en garde altern e ou en droit de visite :Nom5678 Date de naissancePr nomSexeM/FLien de parent parent enfant autreNomPr nomNomNomPr nomPr nomJJMMJJAAAAAAAAMMJJMMJJAAAAAAAAMMJMJAA AAMJMJAAAAMJMJAAAAMJJMMJJAAAAAAAAMMSi votre employeur cotise un (ou des) organisme(s) collecteur(s) du 1% logement (Action logement ), indiquez son nom :Commune du lieu de travail :Si vous payez un loyer ou une redevance, montant mensuel (avec charges) : logement actuelLocataire HLML ocataire parc priv Nom de l organisme bailleur.

5 R sidence sociale ou foyer (FJT,FTM, FPA,FPH) ou pension de famille (maison relais, r sidence d accueil) Depuis le(2)R sidence h teli re vocation sociale (RHVS)Depuis le(2)R sidence tudiantSous-locataire ou h berg dans un logement titre temporaireDepuis le(2)Structure d h bergement(CHRS, CHU, CADA, CPH, autres)Depuis le(2)Nom de la structure :Centre d partemental de l enfanceet de la famille ou centre maternelDepuis le(2)Nom du centre :Chez vos parentsou vos enfantsChez un particulierLog titre gratuitLogement de fonctionPropri taire occupantCamping, caravaningLog dans un h telSans abri ou abri de fortuneDans un squat Si vous percevez l AL ou l APL, montant mensuel : Combien de personnes habitent dans le logement actuel ?

6 Type de logement :ChambreT1T2T3T4T5T6 et plusSurface : m2 Cat gorie : AppartementMaison(2) : renseigner si vous le savez3 OuiNon tes-vous (ou votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail ) propri taire d un logement autre que celui que vous habitez ?Si oui : Commune :Type de logement :Code postal :ChambreT1T2T3T4T5T6 et plusRessources mensuelles du demandeur, du conjoint ou du futur co-titulaire du bail et des personnesfiscalement charge qui vivront dans le logementDemandeurConjoint ou futurco-titulaire du bailTotal des personne(s)fiscalement chargeSalaire ou revenu d activit .. alimentaire re alimentaire vers d invalidit ..Allocations d adulte handicap (AAH)..Allocation d ducation d enfant handicap (AEEH)..Allocation journali re de pr sence parentale (AJPP).

7 Revenu de solidarit active (RSA)..Allocation Jeune enfant (PAJE)..Allocation de Minimum (hors APL ou AL)..Allocation ch mage / Indemnit net en euros par mois (sans les centimes) - - -JJJMMMJJJAAAAAAAAAAAAMMMJJMMJJAAAAAAAAM M Le logement que vous recherchez LOCALISATION SOUHAIT E Pr cisions compl mentaires Les informations figurant sur cet imprim feront l objet d un traitement informatis . Conform ment l article 40 de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique, aux fichiers et aux libert s, vous pouvez acc der tout moment aux informations vous concernant et les rectifier aupr s du service qui a enregistr votre Demande .

8 Ces informations seront accessibles aux bailleurs sociaux, services, collectivit s territoriales et autres r servataires de logements mentionn s l article du code de la construction et de l de logement :ChambreT1T2T3T4T5T6 et plusOuiNonAppartementMaisonIndiff rentSouhaitez-vous un parking ?OuiNonAcceptez-vous : un logement en rez-de-chauss e ?OuiNonAcceptez-vous : un logement sans ascenseur ?Montant maximum de la d pense de logement (loyer + charges) que vous tes pr t(e) supporter : Si vous-m me ou l une des personnes loger est handicap (e) et si le logement que vous recherchez doit tre adapt ce handicap, cochez la caseet remplissez le compl ment la Demande pr vu cet effectuer le renouvellement de votre Demande par voie lectronique ?

9 Si oui, vous recevrez le formulaire de renouvellement l adresse lectronique que vous avez indiqu e la page 1En d posant votre Demande , vous attestez l exactitude des informations mentionn es ci-dessus et vous vous enga-gez signaler tout changement de situation pouvant modifier les renseignements souhait eQuartier ou arrondissement souhait (1)Choix 1 Choix 5 Choix 2 Choix 4 Choix 34 OuiMotif de votre demandeNum rotez par ordre d importance (1,2,3) vos 3 principaux motifsSans logement ou h berg ou en logement temporaireD molition logement non d cent, insalubre ou dangereux ou local impropre l habitation (cave, sous-sol, garage,combles, ) logement repris ou mis en vente par son propri taireEn proc dure d expulsionSi jugement d expulsion,date du jugement :Violences familialesRaisons de sant logement trop cher Mutation professionnelleLogement trop grand Rapprochement du lieu de travailDivorce, s paration D cohabitationRapprochement des quipements et services logement trop petitRapprochement de la familleRegroupement familialAssistant(e) maternel(le)ou familialeAcc dant la propri t en difficult Probl mes d environnementou de voisinageAutre motif particulier(pr cisez).

10 Futur mariage, concubinage,PACSH andicap(1) : facultatifJMJAAAAMJMJAAAAMLeOuiNonAccept ez-vous que votre Demande soit largie aux autres communes de l agglom ration (communaut urbaine ou d agglom ration ou de communes) ? Nom : Pr nom : Cadre r serv au serviceNum ro de dossier :La personne handicap e Votre date de naissance : JMJMAAAAA dresse : Nom : T l phone :Renseignements concernant votre handicap : Renseignements concernant le logement : Merci de pr ciser les quipements dont vous avez imp rativement besoin (1) :Compl ment la Demande de logement social Logements adapt s au(x) handicap(s)Le demandeur de logement socialUn questionnaire doit tre renseign pour chacune des personnes (demandeur, conjoint ou co-titulaire du bail,Si vous tes en contact r gulier avec un r f rent de la Maison d partementale des personnes handicap es ou un travailleur social ou une association (d aide aux personnes handicap es ou d aide domicile), merci d indiquer son nom et ses coordonn es professionnelles :OuiNonVotre handicap est-il reconnu par la Maison d partementale des personnes handicap es ?)