Diabetes gestacional: um algoritmo de tratamento ...

1 Revis o Diabetes gestacional: um algoritmo de tratamento multidisciplinar Gestational Diabetes management: a multidisciplinary treatment algorithm Let cia Schwerz Weinert1, Sandra Pinho Silveiro1,2, Maria L cia Oppermann3, Cristiano Caetano Salazar3, B rbara Marina Simionato4, Aline Siebeneichler4, Angela Jacob Reichelt2. SUM RIO. O tratamento do Diabetes gestacional importante para evitar a morbimortalidade materno- 1. Programa de P s-gradua o em Ci ncias M dicas, Endocrinologia, -fetal. O objetivo deste artigo descrever o tratamento atualmente dispon vel para o manejo Universidade Federal do otimizado da hiperglicemia na gesta o e sugerir um algoritmo de tratamento multidisciplinar. Rio Grande do Sul (UFRGS), A terapia nutricional a primeira op o de tratamento para as gestantes, e a pr tica de exer- Porto Alegre, RS, Brasil 2. Servi o de Endocrinologia, c cio f sico leve a moderado deve ser estimulada na aus ncia de contraindica es obst tricas.

2 Hospital de Cl nicas de Porto O tratamento medicamentoso est recomendado quando os alvos glic micos n o s o atingidos Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil ou na presen a de crescimento fetal excessivo ultrassonografia. O tratamento tradicional do 3. Servi o de Ginecologia e Obstetr cia, Hospital de Diabetes gestacional a insulinoterapia, embora mais recentemente a metformina venha sendo Cl nicas de Porto Alegre, considerada uma op o segura e eficaz. A monitoriza o do tratamento realizada com aferi- Porto Alegre, RS, Brasil o da glicemia capilar e com avalia o da circunfer ncia abdominal fetal por meio de ultras- 4. Faculdade de Medicina, UFRGS, Porto Alegre, RS, Brasil sonografia obst trica a partir da 28a semana de gesta o. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011;55(7):435-45. Descritores Diabetes gestacional; Diabetes melito; gesta o de alto risco; tratamento SUMMARY.

3 Effective treatment of gestational Diabetes is important as an attempt to avoid unfavorable ma- Correspond ncia para: Let cia Schwerz Weinert ternal and fetal outcomes. The objective of this paper is to describe the available therapies to Servi o de Endocrinologia, optimize gestational Diabetes treatment and to suggest a multidisciplinary approach algorithm. Hospital de Cl nicas de Porto Alegre Rua Ramiro Barcelos, 2350, Nutrition therapy is the first option for the majority of these pregnancies; light to moderate pr dio 12, 4 andar physical activity is recommended in the absence of obstetrical contraindications. Medical treat- 90035-903 Porto Alegre, RS, Brasil ment is recommended if glycemic control is not achieved or if excessive fetal growth is detected Recebido em 19/Dezl/2010. by ultrasound. Insulin is the standard treatment although oral antidiabetic drugs have recently Aceito em 29/Set/2011.

4 Been considered an effective and safe option. The monitoring of gestational Diabetes treatment includes capillary glucose measurements and evaluation of fetal abdominal circumference by ultrasound performed around the 28th gestational week. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011;55(7):435-45. Keywords Gestational Diabetes ; Diabetes mellitus; high risk pregnancy; treatment INTRODU O Habitualmente, o diagn stico do Diabetes gestacio- O Diabetes gestacional definido como qualquer nal realizado por busca ativa, com testes provocativos Copyright ABE&M todos os direitos reservados. grau de redu o da toler ncia glicose, cujo in cio que empregam sobrecarga de glicose, a partir do segun- ou detec o ocorre durante a gravidez (1,2). Sua preva- do trimestre da gesta o. Mais recentemente, tem-se re- l ncia vari vel, dependendo dos crit rios diagn sticos comendado a triagem precoce de gestantes de alto risco empregados e da popula o estudada (1).

5 No Brasil, em na primeira consulta pr -natal, o que permite identificar torno de 7% das gesta es s o complicadas pela hipergli- casos de Diabetes preexistente e que n o devem, por- cemia gestacional (3). tanto, ser rotulados como Diabetes gestacional (1,4). Arq Bras Endocrinol Metab. 2011;55/7 435. tratamento do Diabetes gestacional Embora a maior parte dos casos de Diabetes gestacional tratamento do Diabetes gestacional reduz a morbidade se resolva no per odo p s-parto, a defini o se aplica perinatal e melhora a qualidade de vida materna p s- independentemente de a condi o persistir ap s a gra- -natal (6). Em outro estudo, o tratamento da altera o videz (1). glic mica em casos de Diabetes gestacional considera- O risco de desfechos adversos maternos, fetais e dos leves glicemia de jejum abaixo de 95 mg/dL re- neo natais aumenta de forma cont nua com a eleva o duziu o risco de macrossomia fetal, distocia de ombro, da glicemia materna (5).

6 As complica es mais frequen- cesariana, e hipertens o durante a gesta o, embora temente associadas ao Diabetes gestacional s o para a n o tenha reduzido a mortalidade perinatal (9). m e: a cesariana e a pr -ecl mpsia; para o concepto: semelhan a do que feito para os outros tipos a prematuridade, a macrossomia, a distocia de ombro, de Diabetes , o tratamento do Diabetes gestacional in- a hipoglicemia e a morte perinatal (5,6). Em 2008, o clui dieta individualizada e pr tica de atividade f sica e, estudo HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy quando indicado, o uso de medica o. A prescri o de Outcomes) demonstrou n o existir um ponto de cor- dieta e de atividade f sica constitui-se na etapa inicial te nico acima do qual o risco de desfechos adversos e, se as metas glic micas preconizadas n o forem al- estaria mais elevado; eventos desfavor veis ocorrem, can adas em duas semanas, o tratamento farmacol gico inclusive, com glicemias consideradas normais (5).

7 Institu do (7). O tratamento padr o para o Diabetes A partir dos resultados daquele estudo, a rediscuss o gestacional a insulinoterapia subcut nea. Entretan- dos crit rios diagn sticos tem sido proposta, visando to, o uso de insulina complexo, de maior custo e de uniformizar a sobrecarga de glicose e os valores glic - menor aceita o pelas pacientes; pode, adicionalmente, micos para o diagn stico do Diabetes gestacional. acarretar ganho indesejado de peso. Como alternativa A International Association of Diabetes and Preg- terap utica, medica es orais mostraram-se, recente- nancy Study Groups (IADPSG), que re ne pesquisado- mente, de efetividade compar vel da insulina no tra- res de todo o mundo, sugeriu novo crit rio diagn s- tamento do Diabetes gestacional (10,11). tico, baseado no teste oral de toler ncia com 75 g de Este artigo tem como objetivo descrever as diferen- glicose (TTG 75 g) realizado em 2 horas (pelo menos tes modalidades de tratamento que podem ser empre- um ponto alterado: jejum: 92 mg/dL; 1h: 180 mg/ gadas no Diabetes gestacional e a rotina para acompa- dL; 2h: 153 mg/dL).

8 Essa proposta resultaria em au- nhamento dessas gestantes durante o pr -natal. Ao final, mento significativo da preval ncia de casos de Diabetes um algoritmo de manejo multidisciplinar sugerido. gestacional, chegando a 17% das gesta es (4). A Ame- rican Diabetes Association (ADA) endossou esse crit rio diagn stico em 2011 (1), embora a Sociedade Brasilei- tratamento do Diabetes gestacional ra de Diabetes (SBD) (7) ainda recomende o empre- go do TTG 75 g com coleta de tr s pontos, havendo Dieta necessidade de dois pontos elevados para fazer o diag- A terapia nutricional a primeira op o de tratamento n stico de Diabetes gestacional (jejum: 95 mg/dL; 1h: para a maioria das gestantes com Diabetes gestacional 180 mg/dL; 2h: 155 mg/dL). No Hospital de Cl nicas (12,13). Essa terapia evita o ganho excessivo de peso de Porto Alegre (HCPA), o procedimento diagn stico pelas gestantes, al m de gerar menor taxa de macrosso- adotado at o momento o preconizado pela 2 Reu- mia fetal e de complica es perinatais (12,14).

9 Ni o do Grupo de Trabalho de Diabetes e Gravidez, O c lculo de calorias da dieta e do ganho de peso que recomenda o uso do TTG 75 g em 2 horas, con- durante a gesta o baseado no peso ideal pr -ges- siderando como limites: glicemia de jejum 110 mg/ tacional das mulheres (Tabela 1) (12,13,15). A dieta dL e/ou glicemia de 2 horas maior 140 mg/dL (8). prescrita deve conter 30 kcal por kg de peso ideal, com O TTG 75 g com tr s pontos tamb m tem sido realiza- adi o de 340/450 kcal no terceiro trimestre. Copyright ABE&M todos os direitos reservados. do no HCPA para possibilitar posterior compara o en- A ingest o de carboidratos deve ser restrita a menos tre crit rios e apoiar posicionamento logo que as entida- de 42% das calorias di rias, com o restante distribu do des brasileiras endossem o novo crit rio da IADPSG (4). entre prote nas e gorduras (12,16), na medida em que O diagn stico precoce e o tratamento do Diabetes a evid ncia demonstra que as gestantes que realizam gestacional visam reduzir a morbimortalidade materna essa restri o apresentam melhor controle glic mico e fetal.

10 O estudo de Crowther e cols. demonstrou que o p s-prandial, menor necessidade de adi o de insulina, 436 Arq Bras Endocrinol Metab. 2011;55/7. tratamento do Diabetes gestacional menor incid ncia de macrossomia fetal e de cesariana 24 h e se a glicemia capilar estiver abaixo de 60 mg/dL. (16,17). Al m disso, os carboidratos complexos e com ou acima de 250 mg/dL (21). baixo ndice glic mico massas, p es integrais e cereais Tabela 2. Contraindica es pr tica de exerc cio f sico durante a gesta o com alto teor de fibras devem ser priorizados (12,17). Absolutas Relativas O valor cal rico total da dieta distribu do em tr s Ruptura membranas Aborto espont neo pr vio refei es e dois a tr s lanches (12). Em gestantes obe- Trabalho parto pr -termo Parto pr -termo pr vio sas, os lanches podem ser eliminados. O caf da manh Doen a hipertensiva gesta o Doen a cardiovascular leve-moderada deve conter em torno de 10% das calorias do dia; o Incompet ncia istmoc rvica Anemia (Hb < 10 g/dL).