Diagnóstico y manejo del Embarazo múltiple - …

1 Diagn stico y manejo del Embarazo m ltiple 1 Diagn stico y manejo del Embarazo m ltiple GPC Gu a de Pr ctica Cl nica Cat logo maestro de gu as de pr ctica cl nica: IMSS-628-13 Diagn stico y manejo del Embarazo m ltiple 2 Gu a de Referencia R pidaGu a de Referencia R pidaGu a de Referencia R pidaGu a de Referencia R pida CIE-10: O30 Embarazo m ltiple Embarazo doble Embarazo triple Embarazo cu druple Otros Embarazo m ltiples Embarazo m ltiple, no especificado GPC Diagn stico y manejo del Embarazo m ltiple ISBN en tr mite DEFINICIODEFINICIODEFINICIODEFINICIONNNN ESESESES El Embarazo m ltiple se define como la presencia de dos o m s fetos dentro del tero.

2 Es importante desde el punto de vista cl nico manejar y entender la siguiente nomenclatura: Embarazos gemelares bicoriales: cada feto tiene su placenta y saco amni tico. Embarazos gemelares monocoriales biamni ticos: ambos fetos comparten una placenta, pero tienen distinto bolsas amni ticas. Embarazos monocoriales monoamni ticos: ambos fetos comparten la placenta y saco de l quido amni tico. Embarazos de trillizos tricorionicos: cada feto tiene su placenta y saco amni tico. Embarazos trillizos bicoriales triamnioticos: un feto tiene su placenta y dos de los fetos comparten una placenta; cada feto tiene diferente bolsa amni tica.

3 Embarazos trillizos bicoriales biamni ticos: un feto tiene su placenta y saco amni tico; dos de los fetos comparten placenta y saco amni tico. Embarazos trillizos monocorionicos triamnioticos: los tres fetos comparten una sola placenta, pero cada uno tiene su propio saco amni tico. Embarazos trillizos monocori nicos biamni ticos: los tres fetos comparten una sola placenta, un feto tiene un saco amni tico separado y dos fetos comparten un saco amni tico. Embarazos trillizos monocori nicos monoamni ticos: los tres fetos comparten una placenta y un saco amni tico.

4 FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO En los ltimos a os se ha incrementado la incidencia del Embarazo m ltiple, particularmente el de alto orden fetal; este incremento es consecuencia del uso cada vez mayor de medicamentos inductores de ovulaci n, t cnicas de reproducci n asistida (TRA), una edad materna mayor asociada a la concepci n y la obesidad. Otros factores que contribuyen son la predisposici n familiar, la raza negra y la multiparidad. Diagn stico y manejo del Embarazo m ltiple 3 CONCONCONCONSECUENCIASECUENCIASECUENCIAS ECUENCIASSSS DEL DEL DEL DEL Embarazo M LTIPLEEMBARAZO M LTIPLEEMBARAZO M LTIPLEEMBARAZO M LTIPLE El Embarazo m ltiple est asociado a un mayor riesgo para la integridad de la Madre y el reci n nacido.

5 La mortalidad materna es veces mayor. El riesgo de preeclampsia es casi 3 veces mayor en mujeres con embarazos gemelares y hasta 9 veces en triples. Las mujeres con embarazos m ltiples tienen casi 6 veces m s probabilidades de ser hospitalizadas por complicaciones, incluyendo: preeclampsia, parto pret rmino, ruptura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de placenta, pielonefritis y hemorragia posparto. El riesgo de parto pret rmino tambi n es considerablemente mayor; se presenta en el 50% de los embarazos gemelares, y hasta el 10% de los nacimientos de gemelos suceden antes de las 32 semanas.

6 Las consecuencias para fetos/neonatos provenientes de una gestaci n m ltiple se describen en la Tabla 1 Tabla 1 Tabla 1 Tabla 1. Los costos de hospitalizaci n de mujeres con embarazos m ltiples son en promedio un 40% mayor. DETERMINACI N DE LA EDAD GESTDETERMINACI N DE LA EDAD GESTDETERMINACI N DE LA EDAD GESTDETERMINACI N DE LA EDAD GESTAAAACIONAL Y CORIONICIDADCIONAL Y CORIONICIDADCIONAL Y CORIONICIDADCIONAL Y CORIONICIDAD Las siguientes recomendaciones han sido identificadas como prioritarias para su implementaci n en la atenci n del Embarazo m ltiple: a. Ofrecer en el primer trimestre del Embarazo un estudio ultrasonogr fico, cuando las medidas de la longitud cr neo-caudal (LCC) se encuentran entre 45 mm y 84 mm (aproximadamente 11,0 a 13,6 semanas) para: estimar la edad gestacional, determinar n mero de fetos y la corionicidad, y evaluar marcadores de cromosomopat as.

7 Las tres acciones deben realizarse durante el mismo estudio. b. Utilizar al feto m s grande para estimar la edad gestacional. Establecer tempranamente el n mero de fetos, la corionicidad y el n mero de sacos amni ticos es fundamental para establecer el plan de vigilancia en la gestaci n m ltiple (Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1) y posibles complicaciones. El riesgo de resultados perinatales adversos es diferente de acuerdo a la corionicidad y amniocidad de acuerdo a como se muestra en la Tabla 2 Tabla 2 Tabla 2 Tabla 2.

8 La Figura Figura Figura Figura 2222 muestra los datos ecogr ficos para determinar la corionicidad en el Embarazo m ltiple. En el Algoritmo 1 Algoritmo 1 Algoritmo 1 Algoritmo 1 se muestran las acciones a realizar en el estudio del primer trimestre (11, 0 13,6 semanas) en caso de identificar la presencia de dos o m s fetos. ATENCI N PRENATALATENCI N PRENATALATENCI N PRENATALATENCI N PRENATAL Debido a que los riesgos asociados con el Embarazo m ltiple son comunicados a las mujeres y sus familiares, estas gestaciones pueden estar asociadas con importantes consecuencias psicol gicas y econ micas para la familia.

9 La atenci n prenatal en estos embarazos, por lo tanto, requiere que el personal de salud brinde cuidados de salud por encima de la atenci n est ndar del Embarazo nico, esto permitir reducir riesgos y manejar preocupaciones o complicaciones. La atenci n cl nica para las mujeres con Embarazo m ltiple debe ser proporcionada por un equipo multidisciplinario, conformado por: a. M dicos que cuenten con experiencia en el manejo del Embarazo gemelar o triple de las siguientes especialidades: Ginecolog a y obstetricia, Perinatolog a o Medicina Materno-Fetal, Neonat logo o Pediatra b.

10 Profesionales de la salud mental y nutri logo o dietista especialista en alimentaci n infantil. Se recomienda realizar una biometr a hem tica completa entre 20 y 24 semanas de gestaci n para identificar casos que necesitan suplementaci n temprana con hierro y cido f lico y posteriormente repetir a las 28 semanas, de igual forma que en la atenci n prenatal rutinaria de la gestaci n nica. El m dico debe de proporcionar la informaci n y apoyo emocional a la mujer con Embarazo m ltiple desde su primera visita y propiciar la comunicaci n y el asesoramiento, incluyendo: Salud mental prenatal y postnatal Diagn stico y manejo del Embarazo m ltiple 4 Nutrici n prenatal Riesgo, s ntomas y signos de parto pret rmino y posible necesidad de usar corticoesteroides como inductores de madurez pulmonar fetal Fecha probable y posibles v as de la resoluci n del Embarazo Lactancia y Crianza de los hijos.