DISLIPIDEMIAS2007 - minsal.cl

1 831 Divisi n de Salud de las Personas Departamento de Programas de las Personas Programa Salud del Adulto200023Pr logo5 Introducci n7 Diagn stico y clasificaci n de las dislipidemias13 Laboratorio23 Las dislipidemias en la prevenci n primaria ysecundaria en la enfermedad ateroescler tica33 Tratamiento no farmacol gico de las dislipidemias43 Tratamiento farmacol gico de las dislipidemias59 Consideraciones en casos especiales71 Referencias bibliogr ficas77 Autores79 INDICE45l presente documento aborda el diagn stico y tratamiento de las dislipidemias,tema que hasta ahora no ten a un sustento normativo del Ministerio de Sa-lud.

2 Con esta publicaci n, m s las anteriores sobre hipertensi n arterial,diabetes mellitus, alimentaci n, y las orientaciones para combatir el tabaquismo,se completa la serie normativa sobre los principales factores de riesgocardiovascular. La detecci n y el tratamiento de pacientes dislipid micos es parteintegral del quehacer cl nico en los distintos niveles de atenci n. El Examen deSalud Preventivo del Adulto (ESPA), actividad b sica del nivel primario de aten-ci n, incluye la determinaci n del colesterol total a todo adulto mayor de 40 a oscomo prueba de tamizaje para detectar hipercolesterolemia, contribuyendo as aevaluar el riesgo otra parte, a todo paciente ingresado al Programa de Hipertensi n Arterial,se le debe realizar al menos un colesterol total y a aquellos incorporados al Pro-grama de Diabetes Mellitus, un perfil lip dico completo.

3 En el nivel secundario, eldiagn stico y manejo de pacientes dislipid micos, especialmente aquellos quehan tenido una complicaci n ateroescler tica, es un desaf o diario para los m di-cos cardi logos y tambi n para los especialistas en nutrici n y diabetes, cuyospacientes son, en una gran proporci n, dislipid ahora la nica herramienta terap utica disponible en el Sistema Nacionalde Servicios de Salud (SNSS) era la prescripci n diet tica, que en los pacientesdislipid micos m s severos y en aquellos con complicaciones ateroescler ticas esde una efectividad limitada.

4 Para corregir esta situaci n se han realizado lasgestiones para incorporar a los medicamentos hipolipemiantes en el arsenal delFormulario Nacional. Esta incorporaci n posibilita su adquisici n por los estable-cimientos de salud y hace imperativa su disponibilidad en todas las farmacias delpa s. No obstante, para el cumplimiento de estas regulaciones se hace necesarioque los jefes de servicio y m dicos cl nicos entreguen a sus autoridades los funda-mentos t cnicos que avalan la conveniencia de tratar a estos pacientes en lugar detratar las complicaciones asociadas a la historia natural de las como se ha explicitado en los documentos normativos antes mencionados, estaSecretar a de Estado est empe ada en reorientar las acciones program ticasque hasta ahora se realizan.

5 Se ha propuesto cambiar el enfoque centrado en laenfermedad, hipertensi n arterial y/o la diabetes, a otro que incorpore estos pro-gramas y otros factores de riesgo cardiovasculares dentro de un programa para-guas que se ha denominado Programa de Salud Cardiovascular , lo que facilita-r un abordaje integral del paciente seg n su nivel de se entreguen directrices t cnicas por separado para los distintos temas,en este caso dislipidemias, en la pr ctica cl nica no se debe perder de vista queuno trata personas y no enfermedades y, por lo tanto, el enfoque debe ser evaluaci n del riesgo cardiovascular que se presenta en este documento es unade esas instancias de Dislipidemia y Beneficios del tratamiento de la dislipidemia89 INTRODUCCI GeneralidadesEl colesterol es una mol cula presente en todos los seres vivos del reino animal,incluyendo al ser humano.

6 Forma parte insustituible de las membranas celulares yes precursor de las hormonas esteroidales y de los cidos biliares. El colesterol,por ser hidrof bico, debe ser transportado en la sangre en part culas especialesque contienen tanto l pidos como prote nas, las lipoprote nas. Las apolipoprote nas,componente proteico de las lipoprote nas, son importantes para solubilizar losl pidos en el plasma y para vectorizar el metabolismo de las lipoprote nas. Lasapolipoprote nas se unen a receptores y algunas de ellas modifican la actividadde enzimas involucradas en el metabolismo de los l niveles de colesterol en la sangre y su metabolismo est n determinados, enparte, por las caracter sticas gen ticas del individuo y en parte, por factores ad-quiridos, tales como la dieta, el balance cal rico y el nivel de actividad f contenido de colesterol de las membranas celulares est en funci n de la s ntesisintracelular y de la transferencia entre los distintos tejidos.

7 Por lo tanto, el trans-porte plasm tico de colesterol, fosfol pidos y triglic ridos, a cargo de laslipoprote nas, es fundamental en la mantenci n de una estructura y funci n celular condiciones de ayuno, se encuentran tres tipos de lipoprote nas en circulaci n: lipoprote nas de baja densidad (low density lipoprotein, LDL), conteniendo pre-dominantemente Apo B-100. lipoprote nas de alta densidad (high density lipoprotein, HDL) con predominiode la Apo AI. lipoprote nas de muy baja densidad (very low density lipoprotein, VLDL), enlas que predominan la Apo B-100, Apo E y Apo LDL contienen entre el 60 al 70% del colesterol total del suero y est n directa-mente correlacionados con el riesgo de enfermedad coronaria.

8 Las HDL normal-mente contienen entre el 20 al 30% del colesterol total, estando los niveles de HDLinversamente correlacionados con el riesgo coronario. Las VLDL contienen entre el10 al 15% del colesterol total junto con la mayor a de los triglic ridos del suero en10condiciones de ayuno; las VLDL son precursoras de LDL, y algunas formas deVLDL, particularmente los remanentes de VLDL, son aterog han descrito 3 v as de transporte principal de los l pidos en el v a ex gena, por la cual los l pidos provenientes de los alimentos son lleva-dos al tejido adiposo y muscular por los quilomicrones, y los remanentes de stos son metabolizados por el h gado.

9 Los quilomicrones son lipoprote nasm s grandes y menos densas, sintetizadas en el La v a end gena, por la cual el colesterol y triglic ridos (TG) hep ticos sonexportados a los tejidos perif ricos por las VLDL, precursoras de las LDL. Re-ceptores espec ficos de lipoprote nas LDL en las membranas celulares de loshepatocitos y otras c lulas extrahep ticas tienen la funci n de remover granparte de las LDL y su colesterol del El transporte reverso, mediante el cual el colesterol proveniente de las c lulasde tejidos perif ricos puede ser devuelto al h gado a trav s de las HDL.

10 Estav a reversa es de particular importancia por ser la nica v a de excreci n decolesterol en el entendido que el organismo no tiene la capacidad de degra-darlo, sino de eliminarlo en forma de sales Dislipidemia y ateroesclerosisHipercolesterolemiaLa hipercolesterolemia es la causa principal de esta lesi n arterial. Dado que lamayor parte del colesterol es transportado por las LDL, la presencia del factor deriesgo hipercolesterolemia se atribuye a un aumento de esta lipoprote na. Sedesconoce el mecanismo mediante el cual las LDL producen ateroesclerosis; sinembargo, la evidencia acumulada parece indicar que las LDL modificadas, espe-cialmente oxidadas, son atrapadas en la matriz subendotelial siendo captadaspor monocitos-macr fagos a trav s de receptores scavenger que no tienen unsistema de autorregulaci n para el colesterol intracelular, transform ndose en c -lulas espumosas llenas de colesterol.