DOSSIER DE DEMANDE D’OBTENTION PAR …

1 Entr e n 3 - Port de la Pointe Rouge - 13008 Marseille France Adresse postale : BP 157 - 13267 Marseille cedex 08 T l. : +33 (0)4 96 14 09 40 - T l copie : +33 (0)4 91 73 83 01 - - I N S T I T U T N A T I O N A L D E P L O N G E E P R O F E S S I O N N E L L E e t d i n t e r ve n t i o n e n m i l i e u a q u a t i q u e e t h y p e r b a r e DOSSIER DE DEMANDE D OBTENTION PAR EQUIV ALENCE DU CERTIFICAT D APTITUDE A L HYPERBARIE ( 1 ) S e c r t a r i a t C e r t i f i c a t i o n H y p e r b a r e C o n t a c t : format ion@ in pp.

2 Org Nota (1) - DOSSIER adresser, suivant le cas, la Direction R gionale du Travail, de l Emploi et de la Formation Professionnelle ( ) ou la Direction R gionale des Affaires Maritimes ( ) du lieu de r sidence. Nota (2) - Voir Note d information jointe. Entr e n 3 - Port de la Pointe Rouge - 13008 Marseille France Adresse postale : BP 157 - 13267 Marseille cedex 08 T l. : +33 (0)4 96 14 09 40 - T l copie : +33 (0)4 91 73 83 01 - - I N S T I T U T N A T I O N A L D E P L O N G E E P R O F E S S I O N N E L L E e t d i n t e r ve n t i o n e n m i l i e u a q u a t i q u e e t h y p e r b a r e S e c r t a r i a t C e r t i f i c a t i o n H y p e r b a r e CONSTITUTION DU DOSSIER Lettre de motivation indiquant les raisons pour lesquelles vous sollicitez cette quivalence.

3 Fiche de classement (mod le joint). Avis m dical d'aptitude l'hyperbarie en cours de validit (mod le joint). DEMANDE de d rogation d'age pour les demandeurs g s de plus de 40 ans (mod le joint). 3 photos d'identit couleurs r centes. Pour Classe II Mentions A et B : Brevet National de Secourisme (BNS) option ranimation ou Attestation de Formation Compl mentaire de Premier Secours avec mat riels (AFCSAM). ou Premiers Secours en Equipe de Niveau 1 Copies des dipl mes de plong e et des attestations d activit s subaquatiques au profit d un employeur priv ou public Participation financi re : 85,80 euros (frais de port inclus).

4 Le paiement est r alis apr s la d livrance du et du livret individuel, et fait l objet d une facturation. Entr e n 3 - Port de la Pointe Rouge - 13008 Marseille France Adresse postale : BP 157 - 13267 Marseille cedex 08 T l. : +33 (0)4 96 14 09 40 - T l copie : +33 (0)4 91 73 83 01 - - I N S T I T U T N A T I O N A L D E P L O N G E E P R O F E S S I O N N E L L E e t d i n t e r ve n t i o n e n m i l i e u a q u a t i q u e e t h y p e r b a r e S e c r t a r i a t C e r t i f i c a t i o n H y p e r b a r e F I C H E D E C L A S S E M E N T NOM.

5 Pr nom : .. Date et lieu de naissance : .. Nationalit :.. Adresse : .. Employeur :.. Classement actuel :.. Date de classement .. Dipl mes plong e : .. (civils et militaires) Aptitude m dicale l hyperbarie d livr e le .. Commentaires : Classe Mention demand es :.. Avis de la commission : (Ne pas remplir) Signature du repr sentant de l entreprise Date : .. ou de l int ress ( DEMANDE individuelle) * (*) barrer la mention inutile 1 - Date et d but activit s subaquatiques : 2 - Exp rience professionnelle avec attestations ventuelles joindre : 3 - Estimation du nombre total de plong es et profondeur maximale atteinte : 1.

6 2 : .. 3 :.. Entr e n 3 - Port de la Pointe Rouge - 13008 Marseille France Adresse postale : BP 157 - 13267 Marseille cedex 08 T l. : +33 (0)4 96 14 09 40 - T l copie : +33 (0)4 91 73 83 01 - - I N S T I T U T N A T I O N A L D E P L O N G E E P R O F E S S I O N N E L L E e t d i n t e r ve n t i o n e n m i l i e u a q u a t i q u e e t h y p e r b a r e S e c r t a r i a t C e r t i f i c a t i o n H y p e r b a r e AVIS M DICAL D APTITUDE AUX INTERVENTIONS EN MI LIE U H YPE R B AR E Le Docteur.

7 Soussign , certifie, apr s l avoir examin (e) et pris connaissance des examens compl mentaires r alis s conform ment aux dispositions de l arr t du 28 Mars 1991 d finissant les recommandations aux m decins du travail charg s de la surveillance m dicale des travailleurs intervenant en milieu hyperbare, que : M. - Mme - Mlle Nom : ..Pr nom : .. N (e) le : .. Employ (e) par la soci t .. Adresse de la soci t .. est d clar (e) : - APTE - INAPTE aux interventions hyperbares CLASSE : .. MENTION.

8 Date limite de validit de cette d cision: .. Fait : .. le : .. Signature : Cachet du m decin Entr e n 3 - Port de la Pointe Rouge - 13008 Marseille France Adresse postale : BP 157 - 13267 Marseille cedex 08 T l. : +33 (0)4 96 14 09 40 - T l copie : +33 (0)4 91 73 83 01 - - I N S T I T U T N A T I O N A L D E P L O N G E E P R O F E S S I O N N E L L E e t d i n t e r ve n t i o n e n m i l i e u a q u a t i q u e e t h y p e r b a r e S e c r t a r i a t C e r t i f i c a t i o n H y p e r b a r e D E M A N D E D E D E R O G A T I O N D A G E ( DEMANDE adresser au Secr tariat Certification Hyperbare avant la formation hyperbare) OBJET.

9 DEMANDE de d rogation d age pour postuler la certification hyperbare R E F : D cret n 90-277 du 28 Mars 1990 relatif la protection des travailleurs intervenant en milieu hyperbare Titre II Article 4. P. J : - Avis m dical d aptitude l hyperbarie. - Fiche de renseignements Monsieur le Directeur, Conform ment l article 4 du titre II du d cret de r f rence fixant les conditions d ge pour postuler la certification hyperbare, je sollicite une d rogation ces dispositions pour acc der au stage Classe.

10 , et vous adresse les pi ces jointes indiqu es ci-dessus. Je vous prie d agr er, Monsieur le Directeur, l expression de ma consid ration distingu e. Nom, pr noms du demandeur : .. Adresse et T l phone : .. Signature : Entr e n 3 - Port de la Pointe Rouge - 13008 Marseille France Adresse postale : BP 157 - 13267 Marseille cedex 08 T l. : +33 (0)4 96 14 09 40 - T l copie : +33 (0)4 91 73 83 01 - - I N S T I T U T N A T I O N A L D E P L O N G E E P R O F E S S I O N N E L L E e t d i n t e r ve n t i o n e n m i l i e u a q u a t i q u e e t h y p e r b a r e S e c r t a r i a t C e r t i f i c a t i o n H y p e r b a r e N O T E D I N F O R M A T I O N OBJET.