DEMANDE DE FORMATION DE SECOURISTES EN …

1 1 8 4 3 (2016-01)Instructions pour remplir le formulaireLa CNESST subventionne le cours Secourisme en milieu de travail (selon un pourcentage tabli par secteur d'activit conomique), afin que les employeurs des tablissements et les ma tres d uvre des chantiers de construction se conforment aux exigences du R glement sur les normes minimales de premiers secours et de premiers soins. Pour s'inscrire cette FORMATION , les employeurs et les ma tres d uvre d sign s par le R glement doivent remplir le pr sent 1.

2 EmployeurA. IdentificationInscrire les renseignements demand s sur l' tablissement ou le chantier. Le bureau r gional de la CNESST peut vous renseigner sur le num ro de l ' tablissement (ETA) et le num ro du chantier (CHA). Ne pas oublier de cocher la case appropri e votre Nombre de travailleurs par quart de travail*Remplir chaque colonne : Indiquer les heures de d but et de fin pour chaque quart de , pour chaque quart de travail*, le nombre de travailleurs correspondant la d finition de travailleur (selon la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles).

3 Une personne physique qui ex cute un travail pour un employeur , moyennant r mun ration, en vertu d un contrat de travail ou d apprentissage, l exclusion :1 - du domestique;2 - de la personne physique engag e par un particulier pour garder un enfant, un malade, une personne handicap e ou une personne g e, et qui ne r side pas dans le logement de ce particulier;3 - de la personne qui pratique le sport qui constitue sa principale source de revenus;4 - du dirigeant d'une personne morale, quel que soit le travail qu'il ex cute pour cette personne morale;5 - de la personne physique lorsqu'elle agit titre de ressource de type familial ou de ressource interm diaire.

4 Inscrire le nombre de SECOURISTES former par quart de travail demand s par l employeur . S'il y a des modifications demand es par l' employeur entre le jour de la signature de ce formulaire et le jour de la FORMATION , ce formulaire doit tre envoy de nouveau l' employeur afin qu'il inscrive la modification apporter et qu'il appose ses initiales aux endroits appropri CNESST inscrira la date o la v rification de la subvention applicable pour cette entreprise ou ce chantier a t faite par 2. Administration du coursInscrire le nom de chaque travailleur former.

5 Si n cessaire, uti-liser le verso du la date choisie parmi celles qui vous ont t propos fournisseur de services remplira les cases appropri es dans la colonne Suivi selon ce qui sera applicable pour chaque si la FORMATION aura lieu dans les locaux de l ' le nombre de travailleurs qui a t confirm par l'em-ployeur et qui correspond la case Total des travailleurs de la colonne Modification .Partie 3. Nom de la personne autoris e signer pour l'employeurLa personne qui signe ce document est un gestionnaire repr -sentant l' tablissement ou le chantier.

6 La signature de l 'employ qui suit la FORMATION n'est pas autoris signature vient authentifier le document. Toute modification apport e sur ce document apr s la signature par le repr sentant de l ' employeur doit avoir t initialis e par celui-ci afin de con-firmer ce DE FORMATION DE SECOURISTES EN MILIEU DE TRAVAILLe programme de FORMATION des SECOURISTES en milieu de travail a t labor afin de permettre aux employeurs et aux ma tres d' uvre de se conformer l'obligation d'assurer la pr sence en tout temps durant les heures de travail du nombre de SECOURISTES n cessaires conform ment aux articles 3 et 7 du R glement

7 Sur les normes minimales de premiers secours et de premiers soins (RNMPSPS). Ainsi, un cours appel Secourisme en milieu de travail a t cr et d ment accr dit par la Commission des normes, de l ' quit , de la sant et de la s curit du travail (CNESST) et a une dur e de seize (16) heures. Les personnes ayant r ussi ce cours obtiennent un Certificat de secouriste en milieu de travail, valide pour une p riode de trois (3) de plus amples renseignements, communiquez avec votre responsable r gional en secourisme en milieu de travail de la CNESST, au num ro 1 844 838-0808.

8 * Quart de travailOn entend par quart de travail la p riode de travail d un ou de plusieurs travailleurs dans un tablissement dont l activit productive se divise en trois espaces de temps successifs au cours d une journ e, soit les quarts de jour, de soir et de nuit. en milieu de travailNom des travailleurs former Date propos e Suivi (inscrire la date) CommentairesTotal de travailleurs confirm s La FORMATION aura lieu dans les locaux de l ' employeur . (Maximum de 16 participants)Confirm pour leConfirm pour leConfirm pour leConfirm pour leConfirm pour leConfirm pour leReport auReport auReport auReport auReport auReport auB.

9 Nombre de travailleurs par quart de travail (voir la d finition)Heures de travailNombre de travail leurs par quart de travailNombre de secou ristes former la DEMANDE de l ' employeur DeDate de v rification de la CNESSTM odificationInitialesTotal des travailleurs3e quart (nuit)4e quart (fin de semaine)1er quart (jour)2e quart (soir)Note : Si l employeur d sire former plus que le nombre de SECOURISTES pr vus par la subvention, il devra d frayer les co ts de la FORMATION pour les employ s suppl mentaires. (Ex. : 08:00 16:00)#ETA#CHA ou avis d'ouvertureCes num ros sont disponibles votre bureau r gional de la CNESSTA.

10 Identification2. Administration du cours3. Nom de la personne autoris e signer pour l employeurNomNo de t l phonePosteSignatureTitreDateTampon de l organisme de formation1. EmployeurDEMANDE DE FORMATION DE SECOURISTES EN MILIEU DE TRAVAILNomAdresse1 8 4 3 (2016-01) tablissementChantier Conditions d inscriptionL annulation de la participation au cours de secourisme doit tre faite cinq jours avant le d but du cours. Si la personne inscrite n assiste pas l ensemble de la forma-tion ou si l annulation est faite moins de cinq jours avant le d but de la FORMATION , la CNESST ne paie pas les frais de cours.