Form. Carta Poder - Argentina

1 De Trabajo, Empleo y Seguridad Social Carta PoderVersi n del PoderdanteFirma del PoderdanteFirma y Sello del Funcionario CertificanteLugar y FechaLugar y FechaFirma, Sello y CargoLugar y FechaQuien suscribe: - Autoridad Previsional, Judicial, Policial o Consular competente. Escribano, Director o Administrador de Hospital, Sanatorio o Establecimiento similar en el que se encuentre internado el Poderdante. A Don/ a:Otorga Poder PARA PERCIBIR, al BANCO:Lea atentamente las instrucciones al dorso - No llene los espacios grisados.(*) Marcar con X donde atentamente las instrucciones al dorso - No llene los espacios grisados.(*) Marcar con X donde corresponda.(**) Completar s lo en caso de PODERSELLO DE LAINSTITUCION BANCARIAF irma del Apoderado C d.

2 Postal Apellido/s y Nombre/s o Entidad RepresentanteDomicilio del Representante: CallePara que en su nombre y representaci n act e ante esta Administraci n Nacional de la Seguridad Social dentro de los t rminos y limitaciones, que fija la Ley ( 1974), relevando a esta Administraci n de las consecuencias de este mandato por los actos de su que en su nombre y representaci n perciba sus haberes, con facultad para suscribir recibos y dem s resguardos queesta Administraci n Nacional de la Seguridad Social exija o pueda exigir; declarando especialmente que el presente Poder quedar subsistente, sin restricci n ni modificaci n alguna, hasta tanto presente ante esta Administraci n la revocaci nexpresa del mismo, ya sea por escritura p blica o por nueva Carta Poder , sin cuyo requisito se deber tener por v lidoeste aceptar la presente Carta Poder y certificamos que la firma y el documento de identidad que obranprecedentemente pertenecen a Don/ a:CERTIFICO que los datos personales consignados precedentemente son copia fiel de los obrantes en los documentos deidentidad que se indican y que tuve a la vista y que las firmas fueron colocadas en mi Provincia Fecha de Nacimiento N Matr cula Profes.

3 Tipo y N de Documento / CUIL Prov. Emis. Tipo y N de Documento Prov. y Nombre/s del/la TitularExpedienteN mero de CUIL / CUITO rganismoTr miteSec C d. Postal Domicilio del/la Titular: CalleLocalidad Para Tramitar (*)Para Percibir (*) meroTDVCEx CajaC digo de AreaFecha d. Ag. PagadorFecha AltaTipo de Tr mite _____ (**) Certificaci n de Identidad y Firmas por Autoridad Competente C Form. (Dorso)SR. BENEFICIARIO:REQUISITOS A TENER EN CUENTA PARA CONCEDER Poder * PARA TRAMITAR Y/O PERCIBIR* PARA PERCIBIRPodr n CERTIFICAR el presente formulario: VALIDEZ DE CERTIFICACION: Para cualquier consulta solicite asesoramiento al personal de esta Administraci de Emisi n: este dato se informar s lo si el documento a relevar es consignando c digo de provincia seg n tabla:Sexo: Indicar M masculino y F femenino.

4 Nacionalidad: Indicar A para argentino y E para : consignar c digo seg n tabla de provincia Zona Rural : cuando el domicilio del Apoderado se encuentre en Zona Rural podr n utilizarse, sin discriminaci n, los espacios previstos para: Calle, N mero, Piso y C nyuge y parientes por consanguinidad hasta el 4 grado o por afinidad hasta 2 Abogado o Procurador- Mutuales e Instituciones de Asistencia Social debidamente Para Tramitar: Ciento veinte (120) d as a partir de la fecha de certificaci Para Percibir: Treinta (30) d as a partir de la fecha de certificaci n. - Autoridad Previsional, Judicial, Policial o Consular competente. Escribano, Director o Administrador de Hospital, Sanatorio o Establecimiento similar en el que se encuentre internado el Poderdante.

5 - Directores o Administradores de Hospitales, Sanatorios, Asilos o Establecimientos similares de car cter p blico o privado que cuenten con autorizaci n para funcionar, o de Funcionarios de estos establecimientos expresamente facultados por aquellos en los que se encuentran internados los Cualquier persona h bil, si el beneficiario acreditare mediante certificado m dico que se encuentra imposibilitado para movilizarse. - Entidades P blicas Nacionales, Provinciales o Instituciones acuerdo a lo establecido por la Ley ( 1974) se podr conceder a :Estado Civil: Indicar: 1- Soltero / 2- Casado / 3- Viudo / 4- Divorciado / 5- Separado de Hecho / 6- SeparadoLegal / 7- DE DOCUMENTOL ibreta C vicaDocumento Nacional de IdentidadDocumento Nacional de IdentidadDocumento Nacional de Identidad(*)

6 Para facilitar la identificaci n de estos casos se recuerda que el presentado incluye F o M antecediendo al n mero de dula de IdentidadDocumento Nacional de IdentidadMasculinoA partir del n mero en adelantePara extranjeros con n mero superior a lo para extranjerosFemenino con n mero inferior a con n mero inferior a de EnrolamientoBuenos Aires BAIC atamarca CATC rdoba CBAC orrientes COR Capital Federal CFEC hubut CHUE ntre R os ERIF ormosa FORJ ujuy JUJC haco CHAS alta SALSan Juan SJUSan Luis SLU santa cruz SCRR o Negro RNE Sgo. del Estero SDET. del Fuego TDFT ucum n TUC santa Fe SFE La Pampa LPAM endoza MENM isiones MIS Nequ n NEULa Rioja LRI LCLF (*)DUDUCILM (*)LEPara efectuar cualquier tr mite, deber presentar:- Documento de Identidad: , o , si es argentino o naturalizado; o si es Ultimo recibo de haberes ( ).