Form. Solicitud de Prestaciones Previsionales

1 De ingreso al pa s Comprobado conTiene otro beneficio?Opci n por el r gimen mas beneficiosoOpto por:ParentescoPresenta certificado de pluricoberturaReside en el pa sSiNoTel fonoTel fonoPercibe asignaciones p/ otro :Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad SocialSolicitud de Prestaciones PrevisionalesVersi n - ProvinciaLocalidad - ProvinciaLE-LC-DNI-Doc. Extranjero N CI N Expedida porPrestaci n Por Edad Avanzada 1 - Tipo de Prestaci n Solicitada2 - Identificaci n del Afiliado03-Identificaci n C nyuge o Conviviente 04 - Designaci n de Apoderado para : Tramitary/o Percibir o Tutor/CuradorNacionalidadTrabaja en relaci n de dependencia?N de CUIT/CUILN de CUIT/CUILF echa de Fallecimiento Pensi n por fallecimiento de un afiliado en actividad Apellido y Nombre/sFecha de NacimientoDomicilioN mero Piso Pa s C d.

2 Postal C d. Postal n por Fallecimiento de un jubiladoPrestaci n B sica Universal-PC-PAP Retiro por InvalidezOtrosReconocimiento de servicios: Para PEA Por InvalidezSiNoSiNoSiNoSiNoTrabaja en relaci n de dependencia? Percibe asignaciones p/otro sistema?Tiene Embargo? Reside en el Pa s Poseen hijos en com n?SiNoTel fonoLocalidad - ProvinciaLE-LC-DNI-Doc. Extranjero N CI N Expedida porNacionalidadLE-LC-DNI-Doc. Extranjero N Si es profesional Indicar Matr cula , N mero, Tomo y FolioCertificaci n de Identidad y Firma por Autoridad Competente : Certifico que los datos personales del poderdante y apoderado consignados, son copia fiel del/ los obrantes en el /los documentos de identidad que en cada caso se indica/n y que tuve a la vista y que las firmas estampadas fueron colocadas en mi presencia.

3 CI N Expedida porParentesco con el causanteN de Carpeta GestorApellido y Nombre/sN de CUIT/ CUILD omicilioN mero Piso Pa s C d. Postal mero Piso y Nombre/sFirma y Aclaraci n del Poderdante Lugar y fecha ..y Firma, Aclaraci n y CargoFirma y Aclaraci n del ApoderadoForm. (dorso)5 - Banco donde desea Percibir sus Haberes07. Detalle Cronol gico de los Servicios Prestados por el Afiliado con o sin Relaci n de Dependencia, o indicaci n de Causales de Per odos de Inactividad desde el comienzo de la Relaci n Laboral hasta la Actualidad, y los que se declaran bajo juramento de Ley Art. Identificaci n: Hijo/s solicitantes Empresa, Repartici n, Empleador y/o Actividad por Cuenta PropiaActividad PrincipalSe requiere la consideraci n de los servicios registrados en SIPA ante la ausencia de otra documentaci ncontin o en actividad a partir de fecha _____/ _____/_____Tarea o CargoDesdeD aA oMesD aA oMesHastaN de CUIT/CUILF echa de nacimientoEmbargoReside en el pa sOpta por el Beneficio que acuerda la presenteApellido y Nombre/sSiNoN de CUIT/CUILF echa de nacimientoEmbargoReside en el pa sOpta por el Beneficio que acuerda la presenteApellido y Nombre/sSiNoSiNoN de CUIT/CUILF echa de nacimientoEmbargoReside en el pa sOpta por el Beneficio que acuerda la presenteApellido y Nombre/sSiNoSiNoN de CUIT/CUILF echa de nacimientoEmbargoReside en el pa

4 SOpta por el Beneficio que acuerda la presenteApellido y Nombre/sSiNoSiNoN de CUIT/CUILF echa de nacimientoEmbargoReside en el pa sOpta por el Beneficio que acuerda la presenteApellido y Nombre/sSiNoSiNoSiNoN de CUIT/CUILF echa de nacimientoEmbargoReside en el pa sOpta por el Beneficio que acuerda la presenteApellido y Nombre/sSiNoSiNoForm. (Frente II)08 Declaraciones Juradas para algunos beneficios: Jubilaciones En caso negativo, adquiero el compromiso de NO solicitarlo Jubilaciones y pensiones: Adicional por Domicilio en Zona AustralSiNoSiNoSiNoSiNoSiNoSiNo Declaraci n Jurada Ley N 24013: Manifiesto bajo declaraci n jurada: haber solicitado la prestaci n por desempleo (Marcar lo que corresponda) Pensiones DDJJ Art culo 1 de la Ley N 17562 Atento lo requerido por el art 9 de la Res N 121/76 tomo conocimiento por este acto de lo dispuesto en el art culo 1 de la Ley N 17562 cuyos t rminos se transcriben: NO tendr n derecho a pensi n: 1.

5 El c nyuge que por su culpa o culpa de ambos estuviere divorciado o separado de hecho al momento de la muerte del causante, 2. Los causahabientes, en caso de indignidad para suceder o desheredaci n, de acuerdo con las disposiciones del C digo Civil En consecuencia declaro bajo juramento:Me encontraba separada /o de hecho de mi c nyuge al tiempo de su fallecimiento. Aceptaci n de Descuentos de Cuotas de Moratoria por acogimiento a Plan de cuotas Ley Invocando el car cter de titular del presente tr mite de _____ Asignacion de Obra Social: Solicito la asignaci n de la siguiente obra Social:1. Agentes provenientes de : Obra Social Provincial _____ 2. Empleados Municipales Fuerzas Armadas y de Seguridad INSSJ y P No incluidos en o 3 : INSS J y PMe encontraba separada /o judicialmente (Juzgado Secretaria ).

6 Me encontraba separada /o judicialmente por mutuo consentimiento (art. 67 bis )(Marcar lo que corresponda) formulo mi aceptaci n para que ANSES descuente las cuotas mensuales del plan de regularizaci n de la deuda por el que opt , cuyo vencimiento no se hubiera operado a la fecha del inicio de sta prestaci n y hasta el vencimiento de la ltima cuota del mencionado plan, aunque los importes de dichas cuotas superen el l mite del 20%, todo ello de conformidad a lo dispuesto en el inciso d) del art culo 14 de la Ley N , cuando en raz n del monto total de la deuda y el plazo de duraci n del plan de moratoria, as lo determine. (Marcar lo que corresponda) Solicito el pago del Adicional por Zona Austral declarando conocer las disposiciones comprometo a comunicar cualquier cambio de domicilio fuera de la zona comprendida, dentro de los (30) d as de producido el mismo, (Marcar lo que corresponda) Solicita a Solicitud de Prestaci n Conforme al ConvenioAdjunta Documentaci n Complementaria (Detalle) Con Retroactivo?

7 Firma y Aclaraci n del SolicitanteFirma, Aclaraci n y CargoEl presente formulario reviste el car cter de Declaraci n Jurada, debiendo ser completado sin omitirni falsear ning n dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los Art. 172, 275, y 292del C digo Penal para los delitos de estafa y falsificaci n de - ASIGNACIONES FAMILIARES10 - DOCUMENTACION RELATIVA A CONVENIOS INTERNACIONALES11 - ESPACIO RESERVADO PARA EL ORGANISMO/ENTIDAD EMISOR/A12 - OBSERVACIONES Las ser n liquidadas de acuerdo a las cargas familiares ACREDITADAS en el sistema ADP SiCertificaci n de Identidad y Firma por Autoridad CompetenteCertifico que los datos personales del solicitante consignados en la presente, soncopia fiel del/los obrantes en el/los documentos de identidad que en cada caso seindica/n y que tuve a la vista y que la firma estampada fue colocada en mi presencia.

8 Lugar y Fecha_____, ___/___/___ Lugar y Fecha_____, ___/___/___ Si No NoForm. (Dorso II) nicamente podr n certificar funcionarios de la Administraci n Nacional de la Seguridad Social (ANSES), de la Secretaria de Seguridad Social, Polic a, Gendarmer a, Prefectura Naval, Juez o Secretario de Paz del Fuero Civil, Comercial o de la Seguridad Social, Federal o Provincial, Escribano con Registro y Directores de Hospitales,Cl nicas, Sanatorios o Geri tricos, Nacionales, Provinciales, Municipales o Privadas, estos ltimos, en los casos de solicitantes internados en establecimientos bajo su jurisdicci n.