Formulaire de demande d’aide au financement du Permis B ...

1 PERMDA-0958 ASP 0958 06 19 PERMDAC ivilit * : Mme ou M. Nom de naissance* : _____ Nom d usage : _____Pr nom* : _____ N (e) le* : * : _____D partement de naissance : _____ Pays* : _____Adresse : Num ro : _____ Libell de la voie* : _____Compl ment d adresse : _____Code postal* : Ville* : _____ Pays* : _____ Je demande le versement de l aide sur mes coordonn es de paiement jointes la pr sente demande . J autorise mon centre de formation verser l aide directement mon cole de atteste : - ne pas avoir d j b n fici par ailleurs de l aide au financement du Permis de conduire pour les apprentis,- ne pas d j tre titulaire du Permis de conduire des v hicules de cat gorie du contrat d apprentissage* : D nomination du CFA* : _____N SIRET* : Date de versement de l aide par le CFA*.

2 Le CFA atteste que l apprenti remplit les conditions d ligibilit de l aide au financement du Permis de conduire et qu il a proc d au versement forfaitaire de l aide de 500 ce dernier ou son cole de et cachet du comptable, ou de l expert-comptable, du CFA*Signature et cachet du repr sentant du CFA habilit signer* demande D AIDE COMPL TER PAR L APPRENTICADRE COMPL TER PAR LE CENTRE DE FORMATION D APPRENTIS (CFA) Formulaire de demande d aide au financement du Permis B pour les apprentisD cret n 2019-1 du 3 janvier 2019 relatif l aide au financement du Permis de conduire pour les apprentisFait : _____ Date de la demande * : Signature de l apprenti* : Fait : _____le* : * = champ obligatoire : en l absence de ces informations, votre demande ne pourra tre trait ePERMDA-0958 ASP 0958 06 19 PERMDAPour avoir droit l aide au Permis de conduire, l apprenti doit remplir toutes ces conditions :1) Avoir au moins 18 ) tre apprenti (le CFA attestera que le contrat d apprentissage est en cours d ex cution).

3 3) tre engag dans une pr paration au Permis de ) Ne pas avoir d j b n fici de cette aide par ailleurs. Un Formulaire de demande d aide rempli (seulement pour la partie demande d aide compl ter par l apprenti ), imprim et sign par l apprenti. Une copie recto verso de la pi ce d identit de l apprenti en cours de validit (carte nationale d identit ou passeport ou titre de s jour). Le devis ou la facture de l cole de conduite, datant de moins de 12 mois par rapport au jour de la demande d aide, et pr cisant qu il/elle concerne la pr paration du Permis B. Un relev d identit bancaire (RIB/IBAN) de l apprenti s il demande le versement de l aide sur son compte. Si l apprenti demande le versement de l aide son cole de conduite, le CFA effectue le paiement cette derni re par le moyen de son choix.

4 C est votre CFA qui examine si vous remplissez les conditions de versement de l aide de 500 DOSSIER COMPLET DOIT TRE TRANSMIS VOTRE adresse de votre CFA est mentionn e sur votre contrat d CFA et l ASP proc dent un traitement des donn es caract re personnel aux seules fins de l attribution, du versement de l aide et de la gestion des r clamations et des recours, sur le fondement de l article 6. 1 alin a c du R glement (UE) 2016/679 du 27 avril 2016 relatif la protection des personnes physiques l gard du traitement des donn es caract re personnel et la libre circulation de ces donn es (RGPD). Les personnels autoris s du CFA et de l ASP sont destinataires des Donn es Caract re informations mentionn es dans le dossier de demande d aide sont transmises au Minist re du travail et aux personnels autoris s de France comp tences dans un format anonymis et par des moyens s curis s afin d assurer le pilotage, l valuation de l aide et des fins CFA et l ASP, responsables de traitement, peuvent avoir recours des sous-traitants pour le traitement de tout ou partie des Donn es Caract re Personnel dans la limite n cessaire l accomplissement de leurs prestations.

5 Les donn es caract re personnel sont stock es sur le territoire fran ais et ne font pas l objet d un transfert hors de l Union Europ enne. Le CFA et l ASP peuvent tre amen s transmettre les Donn es Caract re Personnel de la personne concern e sans son accord pr alable afin de se conformer une exigence l gale. A ce titre, la personne concern e accepte que le CFA et l ASP puissent transmettre des Donn es Caract re Personnel si ces derniers doivent se conformer une assignation judiciaire, un mandat, jugement ou ordonnance, ou une autorit comp tente dans le cadre d une mission d enqu te particuli re et notamment pour la d fense de leurs Donn es Caract re Personnel sont conserv es par le CFA et l ASP dans un environnement s curis pendant la dur e n cessaire la r alisation des finalit s pour lesquelles elles ont t collect es.

6 Cette dur e ne pourra pas exc der dix (10) ment au RGPD et la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 (loi informatique et libert s), telle que modifi e par la loi n 2018-493 du 20 juin 2018 relative la protection des donn es personnelles, la personne dispose d un droit d acc s et de rectification des donn es la concernant, ainsi que le droit de d finir des directives post-mortem relatives leur communication. La personne concern e dispose d un droit d introduire une r clamation aupr s de la Commission nationale de l informatique et des libert s (CNIL).La personne concern e peut exercer ces droits, en s adressant : son CFA ou au D l gu la protection des donn es de l ASP l adresse Afin de pouvoir traiter les demandes d exercice de droits, celles-ci doivent tre sign es et les personnes doivent justifier de leur identit par tout moyen.

7 En cas de doute raisonnable quant leur identit , le CFA ou l ASP peuvent exiger des informations suppl mentaires et n cessaires, y compris, lorsque la situation l exige, la photocopie d un titre d identit portant la signature de la personne concern POUR DEMANDER L AIDE AU Permis DE CONDUIRECOMPOSITION DU DOSSIER REMPLIR PAR L APPRENTI ET TRANSMETTRE AU CFAMENTION D INFORMATION SUR LES DONN ES CARACT RE PERSONNELNOTICE DESTINATION DE L APPRENTI DEMANDANT LE B N FICE DE L AIDE AU financement DU Permis DE CONDUIRECe Formulaire permet l apprenti remplissant les conditions pr vues au d cret n 2019-1 du 3 janvier 2019 de b n ficier d une aide financi re forfaitaire de 500 pour la pr paration du Permis B.