FORMULAIRE DE DEMANDE D’AMENAGEMENTS D …

1 1 FORMULAIRE A RENSEIGNER AU PLUS TARD AVANT LA DATE LIMITE D INSCRIPTION A L EXAMEN Ce FORMULAIRE de DEMANDE d am nagements des conditions de passation des preuves du DNB ou du CFG est compl ter par les repr sentants l gaux du candidat ou le candidat s il est majeur et par l quipe p dagogique. En cas d chec l examen, les am nagements accord s lors de la pr c dente session sont reconduits l identique. Pour une DEMANDE d am nagements diff rents, une nouvelle proc dure doit tre effectu e. Actuellement, le candidat : IDENTITE DU CANDIDAT NOM de famille du candidat : .. Pr nom(s) : .. NOM d usage du candidat : .. Date de naissance : ..Sexe : F M Adresse : .. T l. :.. Adresse lectronique.

2 Nom et adresse du repr sentant l gal (si diff rent) : .. Classe .. Candidat : individuel scolaris - pr cisez l tablissement scolaire o est inscrit le candidat .. Ville :.. T l :.. Courriel :.. AMENAGEMENTS DE LA SCOLARITE DE L ANNEE PRECEDENTE OU DE L ANNEE EN COURS Un PPS a-t-il t mis en place ? Oui Non (joindre la photocopie) Un PAI a-t-il t mis en place ? Oui Non (joindre la photocopie) Un PAP a-t-il t mis en place ? Oui Non (joindre la photocopie) L' l ve b n ficie-t-il d'un AESH ? Oui Non : Seuls les am nagements conformes au r glement de l examen sont possibles Ne dispose d aucun am nagement sur le temps scolaire Dispose d am nagements sur le temps scolaire mais souhaite des am nagements compl mentaires EXAMEN PRESENTE Dipl me national du brevet S rie g n rale S rie professionnelle Certificat de formation g n rale FORMULAIRE DE DEMANDE D AMENAGEMENTS D epreuves DIPLOME NATIONAL DU BREVET et CERTIFICAT DE FORMATION GENERALE Proc dure compl te 2 Am nagements sollicit s par les repr sentants l gaux du candidat ou le candidat majeur Appr ciation de l quipe p dagogique Ne concerne pas les candidats individuels Avis du m decin d sign par la CDAPH R serv

3 La d cision de l autorit administrative TEMPS OU ESPACE 1. Temps major (dans la limite d un tiers temps) Pr paration des preuves orales ou pratiques - un tiers-temps (1/3) autres (sup rieur au tiers temps pour situations exceptionnelles) .. epreuves crites - tiers temps - autres (sup rieur au tiers temps pour situations exceptionnelles) .. epreuves orales - tiers temps - autres (sup rieur au tiers temps pour situations exceptionnelles) .. Observations : .. Avis circonstanci obligatoire si avis d favorable pi ces justificatives insuffisantes aucune pi ce justificative am nagements demand s sans rapport avec difficult s autres motifs.

4 Valide la DEMANDE - MH104 MH102 - MH101 MH103 Refus motiver : .. 2. Pause Possibilit de se d placer, de sortir, de se restaurer et/ou de b n ficier de soins (avec temps compensatoire y compris pendant la 1 re heure) Elle ne peut exc der le tiers du temps pr vu pour chaque preuve. 2 2 Observations : .. Avis circonstanci obligatoire si avis d favorable pi ces justificatives insuffisantes aucune pi ce justificative am nagements demand s sans rapport avec difficult s autres motifs : .. Valide la DEMANDE 2 - MH118 Refus motiver : .. 3 Am nagements sollicit s par les repr sentants l gaux du candidat ou le candidat majeur Appr ciation de l quipe p dagogique Ne concerne pas les candidats individuels Avis du m decin d sign par la CDAPH R serv la d cision de l autorit administrative 3 - Locaux, installation de la salle ( pr ciser) : acc s facile aux sanitaires, possibilit de s y rendre d s la 1 re heure proximit de l infirmerie accessibilit des locaux (RDC ou acc s ascenseur) accessibilit des locaux fauteuil roulant conditions particuli res d clairage pr ciser.

5 - poste de travail ou mobilier adapt pr ciser :.. salle faible effectif - seul dans une salle (situation exceptionnelle) Observations : .. Avis circonstanci obligatoire si avis d favorable pi ces justificatives insuffisantes aucune pi ce justificative am nagements demand s sans rapport avec difficult s autres motifs : .. Valide la DEMANDE MH201 MH202 MH204 MH206 MH209 MH211 MH214 MH212 Refus motiver : .. AMENAGEMENTS TECHNIQUES 4 - Aides techniques 4- 1 Utilisation d un ordinateur ou d une tablette (hors connexion) ordinateur ou tablette du candidat ordinateur fourni par le centre d examen utilisation de logiciels sp cifiques habituellement utilis s en classe A pr ciser.

6 Dans le cas d utilisation de logiciels sp cifiques sur l ordinateur du centre, il appartient au candidat d apporter les logiciels et d en demander leur installation avant l preuve. Certains logiciels peuvent ne pas tre autoris s aux examens. - Mat riel particulier apport par le candidat sauf ordinateur ou tablette ( pr ciser) : - calculatrice simple non programmable - machine braille - syst me Haute Fr quence - autres .. Valide la DEMANDE MH413 MH414 MH405 - MH402 - MH403 - MH403 MH403 4 Am nagements sollicit s par les repr sentants l gaux du candidat ou le candidat majeur Appr ciation de l quipe p dagogique Ne concerne pas les candidats individuels Avis du m decin d sign par la CDAPH R serv la d cision de l autorit administrative.

7 Observations : .. Avis circonstanci obligatoire si avis d favorable pi ces justificatives insuffisantes aucune pi ce justificative am nagements demand s sans rapport avec difficult s autres motifs : .. Refus motiver : .. 5 - Mise en forme des sujets sujet en braille int gral sujet en braille abr g sujet en caract res agrandis - Arial 16 sujet en caract res agrandis - Arial 20 sujet en format num rique HTML PDF sujet en A3 autres : .. HTML PDF : Observations : .. HTML PDF : Avis circonstanci obligatoire si avis d favorable pi ces justificatives insuffisantes aucune pi ce justificative am nagements demand s sans rapport avec difficult s autres motifs.

8 Valide la DEMANDE MH301 MH302 MH310 MH303 MH306 HTML PDF MH304 : Refus motiver : .. 6 - Communication - Port par le surveillant du syst me HF pour les preuves crites et /ou orales - En cas de consignes orales, celles-ci devront tre donn es voix haute en articulant, le surveillant se pla ant face au candidat Consignes orales donn es par crit - Autres ( pr ciser) .. Observations : .. Avis circonstanci obligatoire si avis d favorable pi ces justificatives insuffisantes aucune pi ce justificative am nagements demand s sans rapport avec difficult s autres motifs.

9 Valide la DEMANDE MH401 MH508 MH601 Refus motiver : .. 5 Am nagements sollicit s par les repr sentants l gaux du candidat ou le candidat majeur Appr ciation de l quipe p dagogique Ne concerne pas les candidats individuels Avis du m decin d sign par la CDAPH R serv la d cision de l autorit administrative AIDES HUMAINES Aides humaines 7 - Nom, pr nom, qualit de la personne envisag e (AESH, enseignants) : .. secr taire lecteur secr taire scripteur assistant - Reformulation des consignes - S quen age des consignes complexes - Explicitation des sens second et m taphorique - autre (pr ciser) .. - Assistance d un enseignant sp cialis trouble de la fonction auditive - Assistance d un interpr te en langue des signes fran aise (LSF) pour les preuves orales uniquement - Assistance d un codeur en langue fran aise parl e compl t e (LfPC) Observations.

10 Avis circonstanci obligatoire si avis d favorable pi ces justificatives insuffisantes aucune pi ce justificative am nagements demand s sans rapport avec difficult s autres motifs : .. Valide la DEMANDE MH512 MH513 MH521 MH522 MH523 MH501 - MH502 MH503 MH504 Refus motiver : .. ADAPTATIONS ET DISPENSES Am nagements sollicit s par les repr sentants l gaux du candidat ou le candidat majeur Appr ciation de l quipe p dagogique Ne concerne pas les candidats individuels Avis du m decin d sign par la CDAPH R serv la d cision de l autorit administrative 8- Adaptations d preuves conformes la r glementation en vigueur Adaptations g n rales - preuves orales possibilit s de r ponses crites passage en priorit pour les preuves orales - Autres Pr ciser le type d adaptation l exception des adaptations de sujets.