Formularz Zgody na Leczenie Chirurgiczne Imię nazwisko ...

1 Formularz Zgody na Leczenie Chirurgiczne Imi nazwisko pacjenta .. Lekarz nadzoruj cy . Rozpoznanie . Nazwa operacji: .. Drena wentylacyjny To operacja przeprowadzana g wnie u dzieci, rzadziej u doros ych, z wysi kowym zapaleniem ucha rodkowego i niedos uchem. Polega na umieszczeniu w b onie b benkowej szpulki (drenika wentylacyjnego). U dzieci cznie z tym zabiegiem wykonywana jest na og adenotomia (usuni cie III. migda ka) w celu odblokowania tr bek s uchowych. Szpulki zak ada si na okres 6-9 miesi cy, w tym czasie nie wolno zamoczy ucha. U dzieci zabieg przeprowadza si w znieczuleniu og lnym, u doros ych mo e to by znieczulenie miejscowe. Przy zaniechaniu leczenia mo liwe jest pogorszenie stanu zdrowia. Nie ma alternatywnej metody leczenia. Szanowny pacjencie, Ka dy zabieg chirurgiczny (operacja) mo e wi za si : - z nast pstwami, kt re s wynikiem choroby lub leczenia ( mog wyst pi na ka dym etapie diagnostyki i leczenia).

2 - z powik aniami, kt re cho nie s wynikiem b du to s zdarzeniami niepo danymi (wyst puj z r n cz sto ci ). Po zabiegu za o enia szpulek mog wyst pi nast puj ce nast pstwa lub powik ania Cz ste lecz niegro ne wypadni cie szpulki niedro no szpulki (zatkanie przez wydzielin ), nie spe nia swojej funkcji skaleczenie i stan zapalny przewodu s uchowego zewn trznego krwiak b ony b benkowej lub w jamie b benkowej stan zapalny ucha rodkowego po planowym usuni ciu drena u brak dobrego efektu leczenia i konieczno powt rzenia zabiegu Rzadkie, du o powa niejsze przetrwa a perforacja (dziurka) b ony b benkowej powstanie perlaka w jamie bebenkowej Powik ania kazuistyczne, tj. pojedyncze przypadki opisane w literaturze pogorszenie s uchu z g uchot w cznie pora enie nerwu twarzowego wypadni cie funkcji lub zapalenie b dnika, zawroty g owy zaburzenia smaku Wymieniono wi kszo nast pstw i powik a , kt re mog wyst pi ale w medycynie zawsze mo e doj do sytuacji jeszcze nieopisywanych w literaturze fachowej, zwi zanych z nietypow anatomi.

3 Lub nietypow reakcj organizmu pacjenta . Ze wszystkimi pytaniami i w tpliwo ciami nale y si . zg asza do lekarza prowadz cego. Po zapoznaniu si z formularzem prosz potwierdzi zgod na zabieg w asnor cznym czytelnym podpisem. Powy sze informacje s dla mnie zrozumia e. Mia em mo liwo zadania pyta dotycz cych planowanej operacji. Miejscowo , Data . Podpis pacjenta ..Podpis lekarza .. Formularz Zgody na Leczenie Chirurgiczne Imi nazwisko pacjenta .. Lekarz nadzoruj cy . Rozpoznanie . Nazwa operacji: .. Podanie gentamycyny do jamy b benkowej Jest jedn z metod leczenia choroby Meniere'a. Celem terapii jest zniesienie napadowych zawrot w g owy poprzez zatrucie chorego b dnika. Po leczeniu zazwyczaj pojawia si uczucie niestabilno ci i zaburzenia r wnowagi, zwykle o charakterze przemijaj cym w ci gu kilku tygodni lub miesi cy. Liczba wstrzykni gentamycyny jest zale na od reakcji ucha wewn trznego pacjenta na podawany lek.

4 Terapia wi e si z ryzykiem pogorszenia s uchu w ostrzykiwanym uchu (ok. 20-30%). Zabieg przeprowadza si w znieczuleniu miejscowym. Przy zaniechaniu leczenia mo liwe jest pogorszenie stanu zdrowia. Nie ma alternatywnej metody leczenia. Szanowny pacjencie, Ka dy zabieg chirurgiczny (operacja) mo e wi za si : - z nast pstwami, kt re s wynikiem choroby lub leczenia ( mog wyst pi na ka dym etapie diagnostyki i leczenia). - z powik aniami, kt re cho nie s wynikiem b du to s zdarzeniami niepo danymi (wyst puj z r n cz sto ci ). Po zabiegu wstrzykni cia gentamycyny do jamy b benkowej mog wyst pi nast puj ce nast pstwa lub powik ania Cz ste lecz niegro ne zaburzenia r wnowagi i uczucie niestabilno ci - wyst puj u zdecydowanej wi kszo ci pacjent w, zwykle maj charakter przej ciowy, nieznaczne pogorszenie s uchu w ostrzykiwanym uchu nasilenie szumu usznego skaleczenie i stan zapalny przewodu s uchowego zewn trznego krwiak b ony b benkowej lub w jamie b benkowej stan zapalny ucha rodkowego Rzadkie, du o powa niejsze znaczne pogorszenie s uchu z g uchot w cznie perforacja (dziurka) b ony b benkowej Powik ania kazuistyczne, tj.

5 Pojedyncze przypadki opisane w literaturze zaburzenia smaku pora enie nerwu twarzowego Wymieniono wi kszo nast pstw i powik a , kt re mog wyst pi ale w medycynie zawsze mo e doj do sytuacji jeszcze nieopisywanych w literaturze fachowej, zwi zanych z nietypow anatomi . lub nietypow reakcj organizmu pacjenta . Ze wszystkimi pytaniami i w tpliwo ciami nale y si . zg asza do lekarza prowadz cego. Po zapoznaniu si z formularzem prosz potwierdzi zgod na zabieg w asnor cznym czytelnym podpisem Powy sze informacje s dla mnie zrozumia e. Mia em mo liwo zadania pyta dotycz cych planowanej operacji. Miejscowo , Data . Podpis pacjenta ..Podpis lekarza .. Formularz Zgody na Leczenie Chirurgiczne Imi nazwisko pacjenta .. Lekarz nadzoruj cy . Rozpoznanie . Nazwa operacji: .. Podanie steryd w do jamy b benkowej Leczenie to stosowane jest: - w niekt rych przypadkach choroby Meniere'a celem zniesienia lub zmniejszenia zawrot w g owy - w niekt rych postaciach niedos uch w celem poprawy s uchu - w niekt rych przypadkach szum w usznych celem ich zniesienia lub zmniejszenia Zabieg przeprowadza si w znieczuleniu miejscowym.

6 Przy zaniechaniu leczenia mo liwe jest pogorszenie stanu zdrowia. Nie ma alternatywnej metody leczenia. Szanowny pacjencie, Ka dy zabieg chirurgiczny (operacja) mo e wi za si : - z nast pstwami, kt re s wynikiem choroby lub leczenia ( mog wyst pi na ka dym etapie diagnostyki i leczenia). - z powik aniami, kt re cho nie s wynikiem b du to s zdarzeniami niepo danymi (wyst puj z r n cz sto ci ). Po zabiegu wstrzykni cia steryd w do jamy b benkowej mog wyst pi nast puj ce nast pstwa lub powik ania Cz ste lecz niegro ne zaburzenia r wnowagi i uczucie niestabilno ci nieznaczne pogorszenie s uchu w ostrzykiwanym uchu nasilenie szumu usznego skaleczenie i stan zapalny przewodu s uchowego zewn trznego krwiak b ony b benkowej lub w jamie b benkowej stan zapalny ucha rodkowego Rzadkie, du o powa niejsze znaczne pogorszenie s uchu z g uchot w cznie perforacja (dziurka) b ony b benkowej zaburzenia smaku Powik ania kazuistyczne, tj.

7 Pojedyncze przypadki opisane w literaturze pora enie nerwu twarzowego zapalenie b dnika, zawroty g owy Wymieniono wi kszo nast pstw i powik a , kt re mog wyst pi ale w medycynie zawsze mo e doj do sytuacji jeszcze nieopisywanych w literaturze fachowej, zwi zanych z nietypow anatomi . lub nietypow reakcj organizmu pacjenta . Ze wszystkimi pytaniami i w tpliwo ciami nale y si . zg asza do lekarza prowadz cego. Po zapoznaniu si z formularzem prosz potwierdzi zgod na zabieg w asnor cznym czytelnym podpisem Powy sze informacje s dla mnie zrozumia e. Mia em mo liwo zadania pyta dotycz cych planowanej operacji. Miejscowo , Data . Podpis pacjenta ..Podpis lekarza .. Formularz Zgody na Leczenie Chirurgiczne Imi nazwisko pacjenta .. Lekarz nadzoruj cy . Rozpoznanie . Nazwa operacji: .. Meatoplastyka, kanaloplastyka (plastyka przewodu s uchowego zewn trznego).

8 To operacja polegaj ca na poszerzeniu przewodu s uchowego zewn trznego stosowana w przypadku jego zw enia, cz sto jako etap wst pny do niekt rych operacji ucha rodkowego (zw aszcza myringoplastyki, ossikuloplastyki, stapedotomii). Zabieg przeprowadza si w znieczuleniu og lnym lub miejscowym. Przy zaniechaniu leczenia mo liwe jest pogorszenie stanu zdrowia. Nie ma alternatywnej metody leczenia. Szanowny pacjencie, Ka dy zabieg chirurgiczny (operacja) mo e wi za si : - z nast pstwami, kt re s wynikiem choroby lub leczenia ( mog wyst pi na ka dym etapie diagnostyki i leczenia). - z powik aniami, kt re cho nie s wynikiem b du to s zdarzeniami niepo danymi (wyst puj z r n cz sto ci ). Po zabiegu meatoplastyki i kanaloplastyki mog wyst pi nast puj ce nast pstwa lub powik ania Cz ste lecz niegro ne skaleczenie i stan zapalny przewodu s uchowego zewn trznego krwiak b ony b benkowej lub w jamie b benkowej perforacja (dziurka) b ony b benkowej stan zapalny ucha rodkowego Rzadkie, du o powa niejsze stan zapalny stawu skroniowo- uchwowego zaburzenia smaku pora enie nerwu twarzowego pogorszenie s uchu zapalenie b dnika, zawroty g owy Powik ania kazuistyczne, tj.

9 Pojedyncze przypadki opisane w literaturze otwarcie stawu skroniowo- uchwowego pogorszenie s uchu z g uchot w cznie Wymieniono wi kszo nast pstw i powik a , kt re mog wyst pi ale w medycynie zawsze mo e doj do sytuacji jeszcze nieopisywanych w literaturze fachowej, zwi zanych z nietypow anatomi . lub nietypow reakcj organizmu pacjenta . Ze wszystkimi pytaniami i w tpliwo ciami nale y si . zg asza do lekarza prowadz cego. Po zapoznaniu si z formularzem prosz potwierdzi zgod na zabieg w asnor cznym czytelnym podpisem Powy sze informacje s dla mnie zrozumia e. Mia em mo liwo zadania pyta dotycz cych planowanej operacji. Miejscowo , Data . Podpis pacjenta ..Podpis lekarza .. Formularz Zgody na Leczenie Chirurgiczne Imi nazwisko pacjenta .. Lekarz nadzoruj cy . Rozpoznanie . Nazwa operacji: .. Usuni cie kostniaka przewodu s uchowego lub wyro li kostnych To operacja polegaj ca na usuni ciu agodnych rozrost w ko ci w obr bie przewodu s uchowego zewn trznego powoduj cych jego zw enie.

10 Zabieg przeprowadza si w znieczuleniu og lnym lub miejscowym. Przy zaniechaniu leczenia mo liwe jest pogorszenie stanu zdrowia. Nie ma alternatywnej metody leczenia. Szanowny pacjencie, Ka dy zabieg chirurgiczny (operacja) mo e wi za si : - z nast pstwami, kt re s wynikiem choroby lub leczenia ( mog wyst pi na ka dym etapie diagnostyki i leczenia). - z powik aniami, kt re cho nie s wynikiem b du to s zdarzeniami niepo danymi (wyst puj z r n cz sto ci ). Po zabiegu usuni cie kostniaka lub wyro li kostnych mog wyst pi nast puj ce nast pstwa lub powik ania Cz ste lecz niegro ne skaleczenie i stan zapalny przewodu s uchowego zewn trznego krwiak b ony b benkowej lub w jamie b benkowej perforacja (dziurka) b ony b benkowej stan zapalny ucha rodkowego Rzadkie, du o powa niejsze otwarcie i stan zapalny stawu skroniowo- uchwowego zaburzenia smaku pora enie nerwu twarzowego pogorszenie s uchu z g uchot w cznie zapalenie b dnika, zawroty g owy Wymieniono wi kszo nast pstw i powik a , kt re mog wyst pi ale w medycynie zawsze mo e doj do sytuacji jeszcze nieopisywanych w literaturze fachowej, zwi zanych z nietypow anatomi.