Transcription of KARTA KONSULTACYJNA DIABETOLOGICZNA
1 KARTA KONSULTACYJNA DIABETOLOGICZNA Dane osobowe pacjenta : imi i nazwisko badanego nazwa i numer dokumentu to samo ci osoby, kt rej nie nadano PESEL adres zamieszkania: miejscowo kod pocztowy ulica numer domu / mieszkania kandydat na kierowc kierowca Cukrzyca data rozpoznania: Typ cukrzycy: lekarz prowa-dz cy leczenie cukrzycy: podmiot wykonuj cy dzia alno lecznicz : poradnia DIABETOLOGICZNA : Wiedza pacjenta dotycz ca jego choroby, leczenia i powik a : Wysoka Dostateczna Niedostateczna Umiej tno kontrolowania glikemii: Dobra Akceptowalna Niska wiadomo hipoglikemii, umiej tno zapobiegania i przeciwdzia ania: Dobra Niedostateczna Wyst powanie objaw w prodromalnych hipoglikemii: Tak Nie Ryzyko hipoglikemii: Niskie Akceptowalne Wysokie obecno przewlek ych powik a cukrzycy brak przewlek ych powik a cukrzycy ze strony narz du wzroku ze strony uk adu nerwowego ze strony uk adu sercowo-naczyniowego Uwagi dotycz ce przewlek ych powik a cukrzycy: Ocena zdolno ci do prowadzenia pojazd w: Inne uwagi.
2 (data sporz dzenia opinii) .. (piecz tka i podpis lekarza specjalisty w dziedzinie diabetologii albo innego lekarza prowadz cego leczenie cukrzycy) numer PESEL Oznaczenie podmiotu leczniczego/praktyki zawodowej lekarza
