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1 GU A DE PR CTICA CL NICA GPC. Actualizaci n 2017. cuidados paliativos EN PACIENTES ADULTOS. Gu a de Referencia R pida Cat logo Maestro de Gu as de Pr ctica Cl nica: IMSS-440-11. cuidados paliativos en pacientes adultos Durango 289- 1A Colonia Roma Delegaci n Cuauht moc, 06700 M xico, DF. P gina Web: Publicado por Instituto Mexicano del Seguro Social Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social Derechos Reservados . Ley Federal de Derecho de Autor Editor General Coordinaci n T cnica de Excelencia Cl nica Coordinaci n de Unidades M dicas de Alta Especialidad La gu a de referencia r pida tiene como objetivo proporcionar al usuario las recomendaciones clave de la gu a cuidados paliativos en pacientes adultos, seleccionadas con base a su impacto en salud por el grupo desarrollador, las cuales pueden variar en funci n de la intervenci n de que se trate, as como del contexto regional o local en el mbito de su aplicaci n.

2 Para mayor informaci n, se sugiere consultar la gu a en su versi n extensa de Evidencias y Recomendaciones en el Cat logo Maestro de Gu as de Pr ctica Cl nica, la cual puede ser descargada de Internet en: #. Debe ser citado como: cuidados paliativos en pacientes adultos. Gu a de Rerencia R pida: Gu a de Pr ctica Cl nica. M xico, CENETEC; Disponible en: #. ISBN en tr mite cuidados paliativos en pacientes adultos 1. Diagramas de Flujo PACIENTE ONCOL GICO Y NO ONCOL GICO CON Casas de cuidados para enfermedad casas de cuidados para enfermedad terminal (hospicios) ENFERMEDAD PROGRESIVA terminal (hospicios). Centros para adultos mayores Domiciliarios SI NO. cuidados En terapia curativa o modificadora de la cuidados paliativos curativos enfermedad? Hospitalarios Manejo de soporte Acciones para Acciones ante Sedaci n Valoraci n Control de Mejora en la calidad Situaciones de paliativa s ntomas de vida urgencia cuidados V as de preventivos Dolor administraci n Pron stico de Convulsiones supervivencia Valoraci n Astenia, Estado Hemorragia adinamia, funcional Evaluaci n de anorexia y los s ntomas caquexia Piel y mucosas DEFUNCI N.

3 S ntomas Rehabilitaci n digestivos paliativa S ntomas respiratorios Apoyo psicol gico y social S ntomas Pacientes y urinarios familiares Apoyo emocional y espiritual S ntomas neuro- psiquiatricos Apoyo tanatol gico Fuente: Elaborado por el grupo desarrollador cuidados paliativos en pacientes adultos 2. Intervenci n en Salud DIAGN STICO DE LOS SINTOMAS. Recomendaci n Clave GR*. En el caso de optar por el uso de escalas de valoraci n de s ntomas, se recomienda la D. utilizaci n de instrumentos validados como la escala Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) (ver cuadro ). Utilizar la escala Palliative Prognostic Score (PaP) para la evaluaci n de los pacientes que D. requieren cuidados paliativos (Ver cuadro y ). Utilizar la escala de Karnofsky para evaluar la supervivencia. D. En la valoraci n del dolor pueden utilizarse escalas validadas para la cuantificaci n del dolor.

4 Se recomienda el uso de escalas visuales anal gicas (EVA), (ver cuadro ) escala de C. dolor para pacientes con demencia (PAINAD) (ver cuadro ), el Cuestionario Breve del Dolor (CBD) o la que el m dico tratante considere adecuada (ver cuadro ). Se sugiere emplear el test mini mental de Folstein (MMT) para realizar evaluaci n de la D. funci n cognitiva (ver anexo ). Utilizar las escalas de Confussion Assesment Method para la detecci n del delirium( ver D. anexo ). Se recomienda utilizar el inventario de Beck para valorar la depresi n (ver cuadro ). B. Es recomendable utilizar el inventario de BECK para evaluar la ansiedad (ver cuadro ). B. TRATAMIENTO DE LOS SINTOMAS. Recomendaci n Clave GR*. La v a subcut nea puede resultar una opci n adecuada, a trav s de cat teres intermitentes (punzocat o aguja tipo mariposa), aplicaci n de dosis usando jeringas de insulina, o infusi n D.

5 Continua mediante dispositivos port tiles. cuidados paliativos en pacientes adultos La v a endovenosa es frecuentemente utilizada en pacientes hospitalizados, en los que ya se dispone de un acceso central o perif rico, o bien cuando resulta imprescindible para la D. administraci n de f rmacos no disponibles por otra v a. Se recomienda utilizar la escalera analg sica de la OMS as como f rmacos adyuvantes, si fuera necesario, en el tratamiento farmacol gico del dolor. Se deben utilizar los f rmacos D. seg n la intensidad del dolor y la comorbilidad de cada paciente (ver cuadro ). La administraci n de f rmacos debe titularse en forma progresiva, adecuar dosis de forma D. individualizada, monitorizar la respuesta y en lo posible evitar la polifarmacia. La morfina oral es el tratamiento de elecci n en el tercer escal n de analgesia. A. La morfina es el f rmaco de elecci n para rescate en el dolor irruptivo, excepto, en los D.

6 Pacientes con insuficiencia renal (10 % de la dosis diaria por dosis). En ausencia de evidencia que permita predecir qu pacientes pueden beneficiarse m s del tratamiento con ox geno para aliviar la disnea, se recomienda valorar la pertinencia del B. tratamiento seg n la respuesta individual. A trav s de ejercicios de relajaci n, respiraci n controlada y ejercicio supervisado es posible C. disminuir la angustia y la ansiedad por dificultad respiratoria. La morfina es el f rmaco de primera elecci n, por v a oral y parenteral, para el manejo de A. disnea. En caso de necesidad de tratamiento farmacol gico en enfermedad terminal, los corticoides son los f rmacos de elecci n para anorexia, astenia o caquexia. No se recomienda el uso de A. hidracina. Si se opta por la rehidrataci n parenteral, puede considerarse en primer lugar la v a subcut nea, siempre que se cuente con los medios necesarios y personal preparado (personal B.)

7 M dico, personal de enfermer a, promotor de salud o cuidadores entrenados en caso de no contar con el recurso humano mencionado). La prevenci n de la mucositis mediante f rmacos o medidas locales (enzimas hidrol ticas, hielo, sulfato de zinc) o parenterales (amifostina) puede realizarse en casos seleccionados y B. cuando se disponga del recurso. Los f rmacos se encuentran aprobados por la FDA para el tratamiento de la xerostom a: B. pilocarpina y cevimelina. cuidados paliativos en pacientes adultos En los pacientes oncol gicos con candidiasis oral pos tratamiento inmunosupresor, puede A. utilizarse el miconazol, ketoconazol y fluconazol. La dieta debe adaptarse a las caracter sticas cl nicas de la disfagia. Se recomienda una dieta blanda, de acuerdo a los gustos de cada paciente. En el caso de disfagia por l quidos se D. pueden utilizar espesantes.

8 En los v mitos inducidos por quimioterapia con moderado o bajo riesgo de emesis, se B. recomienda la asociaci n de antagonistas de 5HT3 (como ondansetr n) y corticoides. La metoclopramida es el tratamiento de elecci n en los pacientes con n useas y v mitos; sin relaci n con la quimioterapia o la radioterapia. Los antagonistas de 5HT3 (ondasetron) B. pueden a adirse a la terapia convencional en caso de escaso control de s ntomas. Considerar el alprazolam para el tratamiento de v mitos anticipatorios. B. De acuerdo con el estado cl nico del paciente se recomienda el uso de laxantes estimulantes (ejemplo: senosidos, glicerol) junto con una dieta rica en fibra, hidrataci n suficiente y A. ejercicio adaptado. La prescripci n de opioides debe acompa arse de medidas preventivas para el estre imiento, B. incluidos los laxantes. El ejercicio reduce el riesgo de constipaci n; debe alent rse cuando sea posible, as como fomentar una mayor ingesta de fibra, salvado o formulaciones de fibra soluble, teniendo D.

9 Presente que estos suplementos requieren actividad y la ingesta de l quidos para evitar la impactaci n. La loperamida est indicada cuando persista la diarrea de origen no infeccioso, incluidos los B. estadios 1 y 2 producidos por quimioterapia o radioterapia. En caso de diarrea refractaria puede utilizarse octre tida por v a subcut nea en casos B. seleccionados con una dosis inicial ptima de 0,1 mg tres veces al d a. El haloperidol es el f rmaco de elecci n para el tratamiento del delirium. B. La terapia inicial del paciente deprimido en cuidados paliativos comprende intervenciones estructuradas psicosociales, incluida la psicoterapia por el personal del equipo que le atiende B. y, si el caso lo requiere, por personal especializado dentro de un programa estructurado. cuidados paliativos en pacientes adultos Los tratamientos farmacol gicos se recomiendan cuando el apoyo psicol gico no es suficiente.

10 Pueden utilizarse benzodiacepina, preferentemente las de acci n corta o D. intermedia. Se recomienda el abordaje inicial mediante una estrategia cognitivo-conductual en todos los D. pacientes con insomnio. Se recomienda prescribir una benzodiazepina o un agonista de receptores benzodiazep nicos a los pacientes que no respondan bien al tratamiento no D. farmacol gico o que no puedan esperar a la aplicaci n del mismo. Las medidas de prevenci n de las lceras por presi n son: cambios posturales (cada 2 horas), adecuada nutrici n, no elevar la cabecera de la cama m s de 30 grados y mantener una C. adecuada limpieza e hidrataci n. Se recomienda utilizar superficies especiales de apoyo en pacientes con alto riesgo de A. desarrollar lceras por presi n. Considerar ap sitos profil cticos para prevenir las lceras sacras y del tal n en los pacientes A.