Grundlagen zur Bemessung des Erstgesprächs / …

1 Expertise des Instituts f r Public Health und Pflegeforschung (IPP), Universit t Bremen Grundlagen zur Bemessung des erstgespr chs / Erstbesuchs in der ambulanten Pflege Prof. Dr. Stefan G rres Prof. Dr. Markus Zimmermann Dipl. Berufsp d. Svenja Schmitt Kontaktadresse: Prof. Dr. Stefan G rres Universit t Bremen Fachbereich 11 Grazer Str. 4 D-28334 Bremen Tel.:+049 (0) 421 218-68901/68900 E-Mail: Expertise: Grundlagen zur Bemessung des erstgespr chs / Erstbesuchs in der ambulanten Pflege Institut f r Public Health und Pflegeforschung (IPP), Universit t Bremen 2 Inhalt Seite 1 Einf hrung: Auftrag und Zielsetzung der Expertise 3 2 Anforderungen an das erstgespr ch durch Vorgaben des SGB XI und des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen 4 3 Anforderungen an das erstgespr ch aus pflegepraktischer und pflegewissenschaftlicher Perspektive 7 Inhalte und Ablauf des erstgespr chs 7 Das erstgespr ch aus pflegewissenschaftlicher Perspektive 9 Forschungsstand.

2 Relevante Assessmentverfahren im Rahmen des erstgespr chs 11 Zusammenfassung: Funktion und Ziele des erstgespr chs 13 4 Empirische Aufwandserfassung der erstgespr che 15 Praxiserfahrungen ambulanter Pflegedienste: Experteninterviews 15 Ergebnisse der Fallbeispiele 18 Methode der Datenerhebung der Fallbeispiele 18 Ergebnisse der Fallbeispiele 19 Ergebnisdiskussion Experteninterviews und Fallbeispiele 21 5 Tarifvergleich Bundesl nder 23 6 Diskussion und Empfehlungen 25 7 Konsequenzen: Bemessung des Zeitaufwandes 32 Literatur 36 AnhangExpertise.

3 Grundlagen zur Bemessung des erstgespr chs / Erstbesuchs in der ambulanten Pflege Institut f r Public Health und Pflegeforschung (IPP), Universit t Bremen 3 1 Einf hrung Das vorliegende Gutachten verfolgt das Ziel, eine pflegewissenschaftlich fundierte Grundlage f r die Bemessung des erstgespr chs / Erstbesuchs im Rahmen des SGB XI in der ambulanten Pflege zu entwickeln, die den rechtlichen und Qualit tsan-forderungen nachkommt und den daraus resultierenden Arbeits- und Zeitaufwand f r diese Leistung ber cksichtigt. Die Aufgabe des Vorhabens besteht in der Erstellung einer bersichtsarbeit zu den rechtlichen Vorgaben und Rahmenbedingungen des erstgespr chs bzw. Erstbesuchs und seiner konzeptionellen Ausgestaltung in den Arbeiten der Pflegewissenschaft und des Pflegemanagements sowie in der Abbil-dung der Empirie der Erstbesuche, wie sie sich in der Praxis ambulanter Pflegediens-te und im konkreten Fallgeschehen darstellen.

4 Dieser Zielformulierung entsprechend, basiert die Expertise auf den folgenden Schrit-ten: Darstellung des Aufwands und der einzelnen Arbeitsschritte f r die Leistung erstgespr ch , gemessen an den Vorgaben des SGB XI, den normativen Anforderungen des MDK und den Leistungsbeschreibungen in den einzelnen Bundesl ndern Einordnung des Stellenwerts des erstgespr chs / Erstbesuchs aus pflege-wissenschaftlicher Perspektive Darstellung des Forschungsstands zur Dauer von im erstgespr ch ange-wandten Assessmentverfahren, um die geforderten Auflagen zu erf llen Durchf hrung von Experteninterviews mit zwei ambulanten Pflegediensten Beobachtung und Analyse von vier exemplarischen erstgespr chen / Erstbesuchen in der Pflegepraxis Auf Grundlage der mit diesem Vorgehen gewonnenen Erkenntnisse wird ab-schlie end ein Vorschlag f r einen Leistungskomplex erstgespr ch mit entspre-chenden Leistungsbeschreibungen entwickelt.

5 Der die Anforderungen der MDK Qualit tspr frichtlinie und deren Anlage ber cksichtigt und den faktisch erforderli-chen Arbeits-, Qualit ts- und Zeitaufwand abbildet. Der erarbeitete Leistungskom-plex verdeutlicht, welche Leistungen in einem erstgespr ch zwingend erforderlich und welche von der jeweiligen Pflegesituation und ihren Kontextfaktoren abh ngig sind. Auf Basis dieser Systematik w re eine dem tats chlichen Zeit- und Ar-beitsaufwand entsprechende Verg tung anzusetzen, die der hohen Komplexit t und Variabilit t des erstgespr chs gerecht wird. Expertise: Grundlagen zur Bemessung des erstgespr chs / Erstbesuchs in der ambulanten Pflege Institut f r Public Health und Pflegeforschung (IPP), Universit t Bremen 4 2 Anforderungen an das erstgespr ch / den Erstbesuch durch Vorgaben des SGB XI und Medizinischen Diens-tes der Krankenkassen Regelungen zur Verg tung der SGB XI Leistungen und somit auch des Leistungs-komplexes erstgespr ch sind vom Gesetzgeber im Hinblick auf eine konkrete Aus-gestaltung nicht vorgenommen.

6 Die einzigen Vorgaben sind die Einheitlichkeit der Bewertungskriterien, die Leistungsgerechtigkeit und die Erf llung des Versorgungs-auftrags. Damit ist grunds tzlich beiden Vertragspartnern die Pflicht des Nachweises zugeschrieben, dass diese Voraussetzungen erf llt bzw. erf llbar sind, vor allem, sofern Zweifel ber die Erf llung des Versorgungsauftrags bestehen. Generell gilt 89 SGB XI: Die Verg tung der ambulanten Pflegeleistungen und der hauswirtschaftlichen Versorgung wird, soweit nicht die Geb hrenordnung nach 90 SGB XI Anwendung findet, zwischen dem Tr ger des Pflegedienstes und den Leis-tungstr gern nach Absatz 2 f r alle Pflegebed rftigen nach einheitlichen Grunds t-zen vereinbart. Sie muss leistungsgerecht sein. Die Verg tung muss einem Pflege-dienst bei wirtschaftlicher Betriebsf hrung erm glichen, seinen Versorgungsauftrag zu erf llen ( 89,1 SGB XI). Vor diesem gegebenen Rahmen konkretisieren die Verg tungsvereinbarungen in den Bundesl ndern zwischen Leistungstr gern und Leistungserbringern die Inhalte und Anforderungen f r die verschiedenen Leistungskomplexe des SGB XI.

7 Das gilt auch f r das Leistungsgeschehen im erstgespr ch . Beispielhaft sei hier aus der differenzierten Leistungsbeschreibung der Verg tungsvereinbarung Brandenburg zitiert: Zum Erstbesuch geh rt insbesondere die Erhebung einer Anamnese, die famili re, soziale, biographische, pflegerische, medizinische Aspekte ber cksichtigt und auf Besonderheiten eingeht (z. B. gesetzliches Betreuungsverh ltnis). Die dazugeh rige pflegeplanung beinhaltet u. a. das Erkennen von Problemen und Ressourcen, das Festlegen der Pflegeziele, das Planen der einzelnen Ma nahmen, das Anlegen einer Dokumentation mit Durchf hrungskontrolle. Beim Erstbesuch ist der regelm ige individuelle Versorgungsbedarf des Pflegebe-d rftigen mit dem Pflegedienst schriftlich abzustimmen und zu vereinbaren. Der Pfle-gedienst ist verpflichtet, eine Kosten bersicht ber den festgelegten monatlichen Ver-sorgungsumfang zu erstellen. Wenn sich im Verlauf des Pflegeprozesses nderun-gen des regelm igen individuellen Versorgungsbedarfs des Pflegebed rftigen erge-ben, ist erneut eine Kosten bersicht zu erstellen (Verg tungsvereinbarung 2011, 25).

8 Expertise: Grundlagen zur Bemessung des erstgespr chs / Erstbesuchs in der ambulanten Pflege Institut f r Public Health und Pflegeforschung (IPP), Universit t Bremen 5In diesem Beispiel werden folgende Arbeitsschritte bzw. Elemente des Pflegeprozes-ses dem Leistungskomplex erstgespr ch zugeordnet: Pflegeanamnese unter Ber cksichtigung der sozialen, betreuungsrechtlichen und medizinischen Situation pflegeplanung Anlegen einer Pflegedokumentation Ermittlung und Abstimmung des Versorgungsbedarfs Kostenveranschlagung Eine Gegen berstellung der Leistungsbeschreibungen aller Bundesl nder zeigt al-lerdings deutlich, dass die Inhalte unterschiedlich weit ausdifferenziert und erl utert werden (vgl. Tabelle im Anhang). So beschr nken sich beispielsweise die Angaben in Rheinland Pfalz auf folgende Formulierung: Der Erstbesuch beinhaltet insbesondere: 1. Anamnese 2. pflegeplanung (Verg tungsvereinbarung 2010, 22). Neben einer nicht eindeutigen Operationalisierung der einzelnen Inhalte ist ebenfalls keine Absch tzung des entstehenden Aufwandes f r das erstgespr ch vorgegeben.

9 W hrend in den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pfle-gebed rftigkeit f r die direkte Pflege zumindest Zeitkorridore als Orientierungshilfe hinterlegt sind, wird speziell f r das erstgespr ch keinerlei Aufwandsabsch tzung vorgenommen. Allein anhand der Vorgaben der definierten Inhalte besteht aber eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass es sich fallabh ngig um sehr unterschiedlich komple-xe Vorg nge handeln kann. Aus der MDK-Anleitung zur Pr fung der Qualit t nach den 112, 114 SGB XI in der ambulanten Pflege (2005) ergeben sich weitere Anforderungen an das erstgespr ch bzw. Konkretisierungen der bereits genannten Arbeitsschritte. Demnach wird eine verbindliche Verfahrensweise in jedem Pflegedienst gefordert, die die inhaltliche Ausgestaltung, Zust ndigkeit und Organisation des Erstbesuches regelt (ebd.). Des Weiteren wird ausdr cklich gefordert, dass relevante Informationen aus verschiede-nen Quellen ber cksichtigt werden , wozu Ausk nfte des Pflegebed rftigen, der An-geh rigen und Unterlagen zu station ren Aufnahmen z hlen.

10 Der Auftrag zur Ermitt-lung dieser Informationen ist demgem breit angelegt. Bei der Durchf hrung des erstgespr chs sollten relevante Informationen aus ver-schiedenen Quellen (Ausk nfte des Pflegebed rftigen, der Angeh rigen, von Unter-lagen zu station ren Aufenthalten etc.) ber cksichtigt werden. Insbesondere hat der Pflegedienst auf der Grundlage aller zur Verf gung stehenden Informationen festzustellen, welche Leistungen durch den Pflegebed rftigen, Angeh -rige, den Pflegedienst oder andere Pflegepersonen durchgef hrt werden k nnen. Da-bei hat der Pflegedienst ber das Leistungs- und Verg tungssystem und bei der Expertise: Grundlagen zur Bemessung des erstgespr chs / Erstbesuchs in der ambulanten Pflege Institut f r Public Health und Pflegeforschung (IPP), Universit t Bremen 6 Auswahl geeigneter Leistungen zu beraten. Insbesondere ist im Rahmen der Bera-tung auch auf erforderliche Leistungen hinzuweisen. ber die vereinbarten Leistun-gen ist ein Pflegevertrag abzuschlie en.