Hospital Infantil Universitario La Paz. Universidad ...

1 Nutrici n enteral 15 Rosa A. Lama More Hospital Infantil Universitario La Paz. Universidad Aut noma de Madrid. INTRODUCCI N CONTRAINDICACIONES. La nutrici n enteral es una t cnica de soporte En el momento actual quedan reducidas a situa- nutricional que consiste en administrar los nutrientes ciones de obstrucci n intestinal. directamente en el tracto gastrointestinal mediante sonda. No se acepta conceptualmente como nutrici n ELECCI N DE LA V A. enteral la administraci n oral de f rmulas artificiales. La elecci n de la v a de administraci n de la f r- mula debe ser cuidadosamente planificada y depen- INDICACIONES de de la estrategia de soporte nutricional planificado La nutrici n enteral est indicada en todos los a nivel individual, esta estrategia depende del esta- casos en los que el enfermo requiere soporte nutricio- do nutricional y la edad del paciente adem s del diag- nal individualizado y no ingiere los nutrientes nece- n stico de la enfermedad de base, siendo este el fac- sarios para cubrir sus requerimientos.

2 Ser necesaria tor m s importante en la valoraci n. Se debe valorar en las siguientes situaciones cl nicas: la repercusi n de la sintomatolog a en el balance ener- 1. En el prematuro: la nutrici n enteral precoz dis- g tico proteico y las implicaciones metab licas de su minuye el riesgo de enterocolitis necrotizante. enfermedad de base. Cuando se decide la instauraci n 2. Cuando el TGI no es capaz de utilizar ptima- de una nutrici n enteral deben quedar bien determi- mente los nutrientes si son administrados por v a nados los objetivos de la misma. oral: diarrea grave, s ndrome de intestino corto. Cuando se considere que la nutrici n enteral va En estos casos es, necesario utilizar t cnicas que a ser de corta duraci n la elecci n es la sonda condicionen un enlentecimiento de la motilidad nasog strica y si la tolerancia g strica esta dis- del TGI, una disminuci n de las secreciones del minuida se debe instaurar una sonda trans pil ri- TGI, etc.

3 Ca que puede ser naso-duodenal o naso-yeyunal. 3. Si las necesidades est n muy aumentadas y el Si el programa se prev prolongado o no habi n- paciente no es capaz de cubrirlas con la ingesta dose previsto que se prolongara (m s de 46 sema- (pacientes quemados, mal nutridos). nas), se debe instaurar un sistema de larga dura- 4. Cuando el paciente no tolera la ingesta por alte- ci n es decir una gastrostom a, en nuestro medio raciones hemodin micas (cardiopat as) o respi- el m todo de instauraci n m s utilizado es el ratorias (broncodisplasia). endosc pico percut neo (gastrostom a endosc pi- 5. Cuando el paciente no es capaz de deglutir: por ca percut nea-GEP). La instauraci n radiol gi- alteraciones orofar ngeas. ca por punci n en la edad pedi trica pudiera entra- 6. Si el paciente no es capaz de tomar alimentos ar mayores riesgos.

4 Especiales de mal sabor e imprescindibles (ami- La instauraci n quir rgica de gastrostom a (t c- noacidopat as) o no puede tener tiempos prolon- nica de Stamm) se realiza cuando es necesario gados de ayuno: glucogenosis, alteraciones en la realizar un tratamiento quir rgico del TGI: atre- oxidaci n de los cidos grasos. sia o estenosis esof gica, fundoplicatura etc. En 386 Protocolos diagn stico-terap uticos de Gastroenterolog a, Hepatolog a y Nutrici n Pedi trica SEGHNP-AEP. ocasiones es necesario utilizar kits de gastrosto- F rmulas concentradas: cuando es necesario mia que permiten la colocaci n trans pil rica (Y- aumentar la concentraci n de f rmulas del lac- PEG). tante para conseguir mayor densidad energ ti- La yeyunostom a siempre es de instauraci n qui- ca o proteica.

5 Contamos con m dulos de hidra- rurgica. Est indicada en situaciones en que no tos de carbono, grasas y prote nas que permi- es posible la utilizaci n g strica durante un tiem- ten aumentar la densidad cal rico-proteica de las po prolongado. f rmulas base. Hay que tener en cuenta que la concentraci n de la f rmula aumenta prote nas ELECCI N DE LA F RMULA y electrolitos y el aumento de m dulos no pro- La f rmula elegida depender de la edad, del fun- teicos puede resultar en un deficiente aporte de cionamiento del TGI y del diagn stico de base. La micronutrientes/Kcal. Durante la instauraci n de elecci n debe ser individual, valor ndose la cantidad una nutrici n enteral el aumento energ tico debe y calidad de los nutrientes, as como la cobertura de ser de 4 Kcal. cada 24 horas, no se debe aumen- micronutrientes.

6 Tar la concentraci n y la velocidad de infusi n a la vez. Al aumentar la densidad cal rica se Recordaremos que las f rmulas pueden ser aumenta la osmolaridad y la sobrecarga renal de 1. Por la presentaci n de los nutrientes: solutos. Polim ricas. Los macronutrientes est n ente- Osmolaridad de la f rmula: l mite: 277 mOsm/L, ros sin hidrolizar. 30-35 mOsm/100 Kcal Pept dicas. Cuando las prote nas est n hidro- Potencial sobrecarga renal de solutos (PSRS): lizadas. Normalmente parte de los l pidos est n es importante cuando la ingesta es menor que las en forma de triglic ridos de cadena media p rdidas, cuando se ingieran f rmulas muy con- (TCM) y suelen ser f rmulas exentas de lac- centradas, cuando la capacidad de concentraci n tosa, utilizando dextrinomaltosa como hidra- renal es limitada.

7 To de carbono. PSRS: (Prot. (g/L): 0,175) + Na (mEq/L) + K +. Elemental. Prote nas en forma de amino ci- Cl) + (P (mg/L): 31). dos. Parte de las grasas en forma de TCM y Actualmente contamos con un suplemento l qui- dextrinas m s hidrolizadas. do dise ado para lactantes: Infatrini SHS (den- 2. Por la densidad energ tico-proteica: sidad cal rica 1 Kcal/ml) que puede usarse des- Est ndar: 1 de el periodo neonatal. Hipercal rica: 1,5-2 F rmulas especiales para lactantes: en cuanto Hipercal rica-hiperproteica: hipercal rica con a las f rmulas dise adas para las distintas situa- un contenido proteico igual o superior al 18% ciones patol gicas de fracaso de rganos, nica- del valor cal rico total mente contamos con: Kindergen (SHS), para La valoraci n de la f rmula a elegir queda fue- pacientes con insuficiencia renal cr nica.

8 Gene- ra de este mbito. raid Plus (SHS) para pacientes con hepatopat a cr nica. F rmulas para lactantes F rmulas pept dicas para lactantes: con hi- Leche materna: es la f rmula de elecci n para drolizado de case na (Damira 2000 , Lactodami- reci n nacidos y lactantes. Puede ser utilizada ra 2000 , Damira Atopy , Nutramigen I y II , para alimentar a un lactante por sonda y en gene- Pregestimil , Nutriben hidrolizado ), hidroliza- ral es muy bien tolerada. En ocasiones es necesa- do de prote nas de suero (Alfar , Almir n rio usar fortificantes de leche materna. Allergy , Nieda plus , Almir n peptinaut ) y con F rmulas de inicio y seguimiento: hay que recor- hidrolizado de case na y de seroprote nas (Ble- dar que durante el primer a o de vida se deben mil Plus FH , Damira Sanutri ).

9 En caso de sen- usar las f rmulas dise adas para lactantes. sibilizaci n a las prote nas conviene elegir los Nutrici n enteral 387. hidrolizados con p ptidos peque os. En ocasio- C LCULO DE NUTRIENTES. nes es necesario elegir una f rmula elemental: Los requerimientos energ ticos deben ser calcu- Neocate o Nutramigen AA . lados en general utilizando la f rmula de Shoefield o F rmulas para ni os con enfermedades se- medidos por calorimer a, que es el m todo m s acon- cundarias a un error cong nito del metabolismo: sejable. Se debe a adir el factor de actividad f sica y dise adas para lactantes, ni os peque os y ni os si fuera necesario la energ a de recuperaci n. El obje- mayores. tivo de aportes deben ser conseguidos en 4-5 d as. Se debe elegir la f rmula que cubra los requerimientos F rmulas pedi tricas de macro y micronutrientes con adecuada densidad F rmulas est ndar pedi tricas (Isosource Junior , cal rica y distribuci n de nutrientes ptima (7-18%.))

10 Ensure Jr y Ensure Jr polvo , y Pentaset pedi - de Prote nas, 30-45% de grasas y 35-65% de hidratos trico ). de Carbono). La distribuci n de nutrientes y el tipo F rmulas hipercal ricas: 3 f rmulas hipercal - de nutrientes debe realizarse seg n las implicaciones ricas (Resource Junior l quido , Ensure Jr drink metab licas de la enfermedad de base. En NE prolon- Nutrini energ a multifiber ). gadas se debe valorar la inclusi n de fibra. Si no fue- F rmula pept dica pedi trica: Novasource pep- ra posible conseguir los aportes adecuados en 7-10. tinex Junior : hidr lisis parcial de case na. 1 d as, debe plantearse iniciar aportes parenterales suple- mentarios. F rmula elemental pedi trica: Damira elemen- tal (sobres de 28 g): hipograsa, normoproteica, SEGURIDAD DE LA NUTRICI N ENTERAL.