iche de recommandations de la SFED

1 699 ActaEndoscopicaVolume37-N 5-2007 FichederecommandationsdelaSFEDLad sinfectiondumat , RE,CatherineCHAPUIS, , , , , , , S, , , , , , ON, , , , , DRENNEINTRODUCTIONL erisque d infectionli e l endoscopiedigestiveestaujourd huiexceptionneldanslamesure o lesrecommandationsdebonnespratiques, manant lafoisdes soci t ssavantesetprofessionnellesetdescirculai resminist rielles,sontcorrectementappli-qu eset r guli rement valu quemmentrencontr essontpresquetoujoursreli es deserreursde proc dure, lad faillanced unautomateoulaveur-d sinfecteur,ou un d fautdest rilisationdumat actualisationde lafiche,publi e en2000,permetd int grerlesdiff rentesrecommandationsfran N dicauxLesendoscopes,toutcomme le mat rielannexeendoscopique,lesproduitsd sinfectants,les st rilisa-teurs,ouleslaveurs-d sinfecteurssontdesDispositifsM dicaux(DM).Depuisle 14/06/1998,toutDMdoitavoirlemarquageCEqu iatteste queceDMestconformeauxexigencesessentiell esfix esparladirective euro-p enne 93/42 ,le fabricantduDMdoitfournir, l utilisateur,lesindicationsconcernantl utilisationduDMet,enparticulier,lad sinfectionOn distingueaujourd huitroisniveauxded sinfec-tion enfonction detroisniveauxderisque infectieux: st rilisationpourlesDMcritiques(encontactav eclesang) oud sinfectionde hautniveau(spori-cide) pourlesDMcritiquesthermosensibles(endo-s copesp n trantdansdescavit sst rilescomme leschol doscopestranspari taux); d sinfectionde niveauinterm diaire(bact ri-cide,fongicide,virucide etmycobact ricide)pourlesDMsemi-critiques:endoscope ssouplesp n trantdansdescavit snaturellesnonst riles(endoscopesdigestifs).

2 D sinfectiondebasniveau:neconcernepasl sinfectantsLeglutarald hyde 2%estde moinsen moinsutilis enraison deseseffetssecondairessurlepersonnelchar g de lad sinfection,etdesatoxicit surl abandondece produitestpr conis parlacirculairen 138 sinfectants based acideperac tique(APA),associ sounon duperoxyded hydrog nes,ont t valid sen proc ,lesconcentrationsenAPAetlesmoda-lit sd utilisation(tempsdetrempage,dur e deconservation)sonttr svariablesen fonctiondesdiff rentsproduitssurlemarch .D autresproduitsd sinfectantspourront trevali-d sdanslamesure o ils respectentlecahierdeschargesactuel enmati re dema trise du risque infec-tieux, eauLechoixdelaqualit del eaureposesurles recom-mandationsduGuidetechniquedel eaudansles ta-blissementsdesant [1]: pourletraitementmanuel desendoscopesdigestifs:l eau,poursoinsstandard,peut treutili-s anmoins,lan cessit de ma triserl eauderin ageterminalqui peutcontaminerun endoscopeapr sl tape de d sinfection,doitfaire privil gierl utilisationd une eaubact riologiquementma tris eobtenue,leplussouvent,parfiltration; pourletraitementmanuel desendoscopescritiques(rentrantdansdesca vit sst riles),l eauderin ageterminal doit trest rile.

3 PourlesLaveursD sinfecteurs(LD),une eaubact riologiquementma tris eest l vements del eauDanslecasd uneproc duremanuelle,l eauutili-s e pourlerin age final desendoscopesdigestifsdevrait trecontr l l absencedeconsensus,lafr quencedecespr l vementsest d terminerenaccordavecleCLIN enfonction del activit .Volume37-N 5-2007 ActaEndoscopica700 Danslecasd une proc dureautomatis e,leguidepourl utilisationdeslaveurs-d sinfecteursd endo-scope,de novembre2003,pr coniseder aliserdescontr lesen3pointsdiff rents desfr quencesr su-m esdansletableausuivant:Un nouveaucontr le microbiologiqueserar alis avantlaremise ,uneexpertisedumat riel estn rilisationdumat rielautoclavableElle doitse faire,depr f rence, lavapeurd eau 134 durant18 inactivantlesAgentsTransmissiblesNonConv entionnels(ATNC) tablissementsdesant ,lesdiff rentesproc duresdest rilisationsontd sormaisdelaresponsabilit mergencede laformevariante (nvMCJ),danslaquelle lar partitiontissulairede l infectiosit estpluslarge que danslesformesclassiquesde lamaladie (letissulympho de),aconduit lar dactionde lacirculairen 138 du14 mars2001[3]quiactualiseles recommandationsvisant r duire lesrisquesdetransmission(ATNC)lorsdessoi ns(double nettoyage,choixde l APAetde l usageunique).

4 Lespatientsdoiventainsi treclass sselon3groupes,etcestatut MCJ doitfigurerdansledossierm dical,et trev rifi ,danslequelsetrouve l ensembledelapopulation; ESST classique ,soitdufaitd ant c dentsfamiliaux,soitdufaitd une expositionparticuli re(hormonedecroissanceextractive).Dansce sdeuxpremiersgroupes,le doublenettoyageetl utilisationde l APApermettentder aliserlesendoscopiessans risque particulier ; suspectd ESSTE ncasd endoscopiechezun patientdugroupe3,l endoscopeutilis doit tres questr etd truitsi lediagnosticdeMCJestconfirm .Chezle patientsuspect,unealternative l endoscopiedoit tre discut n cessairesi l indicationestmaintenue,l utilisationd endoscopesreform speutse lacirculaire138 estactuellementencours,etpourraitmodifie rquelquesr glesconcernantlagestion du riovigilanceLe d cretn 96-32du15 janvier1996,relatif lamat riovigilanceexerc esurlesdispositifsm dicaux(DM),d finitl obligationded clarerlesincidentsoules risquesd incidentssurvenusavecdesdispositifsm dicauxdanslecadre de lamat lesendoscopesque lesLD,lesst rilisateurs,lepetitmat riel endoscopique,lesDMth rapeutiques(laser,bistouri ).

5 Il existe,EaualimentantEauapr slesyst meEauderin age finallamachinedetraitementd eauTrimestrielleTrimestrielleMensuelle desendoscopesLeGuideMinist rede laSant etdesSolidarit sDGS/DHOS: l mentsd assurance qualit enhygi nerelatifsaucontr lemicrobiologique desendoscopeset latra abilit en mars2007[2]d finitlesmodalit spratiquesducontr lemicrobiologiquedesendoscopesainsique lesniveauxdecontaminationpermettantl inter-pr tationdes r quencepropos eder alisationdecescontr lesestd auminimumune lescirconstancielspourront tre n ces-sairesencasd acquisitiond un nouveaumat riel oupr t,retourde maintenance,changementde proc -dure de d sinfection,encasdecontaminationmul-tiple desendoscopesoudecasgroup sd l vements: touscanaux(recueil global)sontfaitsenrou-tine; canalparcanal,r serv dessituations rest rile desmanipulationsdoit treparfaitementrespect .Le liquide depr l vementhabituellementpropos comporteun inhibiteurded sinfectantr siduel,thio-sulfate danslecasd un d sinfectant base d acideperac gieselonlesr sultatsdespr l vements:Leniveaucibleestle niveaude qualit quivise assureret maintenirdesconditionsnormalesdefonction nement(Floretotale <25 UFCetabsencedegermespathog nes).

6 Leniveaud alerteestcaract ris pardes tauxdemicroorganismes lev s,n cessitantdesmesurescor-rectivessansarr td utilisationdel endoscope(Floretotale25-100 UFCetabsence degermespathog nes)maisv rificationdu actionestd fini par unrisque infec-tieuxpotentielpourlespatients(Flor etotale>100 UFCoupr sencede germespathog nes)devantimp rativementd clencherl arr td utilisa-tion del ,on proc -dera uned sinfectionrenforc e:nettoyageavecunproduitdontl efficacit d tergentea t d montr eparlefabricant,puisune phase ded sinfectionspori-cide (cettes quenceest souventr p t e2ou 3fois).ActaEndoscopicaVolume37-N 5-2007701danschaque tablissementdesoins,uncorrespon-dantdema t duresmanuellesetlesproc duresautomatis ,ilconvientdedistinguer: Le modestrictementmanuelLadirectiveeurop enne93/42imposeaufabricantd un dispositifm dicalr utilisabled indiquer, l uti-lisateur,lam thodede nettoyage,st rilisationoud sinfectiondece thodepr conis eparlesfabricantsd endoscopes,indiqu edanslemanuel fourniavecl endoscope,est une m thodestrictementmanuelleavecutilisationd eraccordsettubuluressp cifiques l l int rieurdescanauxdel ,tr speudecentressuiventscrupu-leusementces estn anmoinslaseule m thodeengageantlaresponsabilit dufabri-cantd endoscopes.

7 Le modemanuelassist L optimisationdelacirculationdesfluidesdan slescanauxaentra n le d veloppementde l utilisationde pompesp ristaltiquesparfoisint gr es desmodulesde d ,l utilisateurnesuitplus,demani rerigoureuse,lespr l mentsdoivent tre minutieusementv rifi mode deconnectionsde l endoscopeaveclestubuluresde lapompe,sicelui-ci diff re dumodepr conis parle effet,lorsque lefabricantpr conisel injectiondesfluidesaumoyendeseringuespar 3ou4connectionsdiff rentes,lorsdel utilisationdepompes,plusieursconnections sontfr quemmentreli es lam me pompe ,le fluxpeutpr f rentiellementse dirigerverslecanal de plusgroscalibre (canal op rateur)entra nantune irriga-tion insuffisanted uncanal pluspetit(canalair/eau). Le modeautomatis Ilcorrespond l utilisationde laveurs-d sinfec-teursd m thoderepr sente,enFrance en2007,60%desproc duresded sinfection. Le modeavec tapede d sinfectionautomatis eIlcorrespond l utilisationd unautomatener ali-santque l tape de d sinfectiontr sr lar alisationd un double nettoyagemanuelavantlamise dansl automateet,ce,danslesm mescondi-tionsque lorsd une proc n existepasdetexter glementairer gissantl emploi decetype demat duresmanuellesded sinfectionLetraitementmanuel desendoscopes,r gi parlacirculaire591[4],doit trer alis apr schaque endo-scopie,etcomporte7 tapesobligatoires:1:lepr traitement;2:premiernettoyage;3:premierr in age;4:second nettoyage;5:secondrin age ouinterm diaire;6:lad sinfection.

8 7:lerin age existeuneultime tape,les chage qui est r alis si l endoscopen estpas utilis imm tanch it doit tre pratiqu rations,except le pr traitement,doivent trer alis esdansunesallesp cifiquedite salle ded sinfection ,correctementventil e etper-mettantl installationd un plan detravailaveclenombre debacsn l utilisa-tion de pompesp ristaltiquesd irrigation,celles-cidoivent,ellesaussi,b n ficierdeproc duresd entre-tien,en particulierles tubuluresetles sept tapesestlasuivante[4-5]:Letraitementmanu eldesendoscopescomporte7 tapes1re tape:Pr traitement effectu imm diatementensalle d endoscopie; essuyage externe del endoscopeavecun mat -riau usageunique; aspiration-insufflationdetouslescanauxde l endoscope l eaudu r d sinfection2e,3eet4e tapes:nettoyage effectu lepluspr cocementpossibleapr slafindel acte d endoscopie; pr c d d untestd tanch it ; d tergentd efficacit prouv e,sansald hyde; 1ernettoyage 10min Ecouvillonnage; 1errin age:eaudu r seau; 2enettoyage 5min tape:rin ageinterm diaire abondantavecdel eaudu r seau; purgerl eaudescanaux l 5-2007 ActaEndoscopica7026e tape:d sinfection d sinfectantdugroupeIItel que d fini parlacirculaire138[3]( activit partiellesurlesprions).

9 7e tape:rin ageterminal purge descanaux; renouvellementsyst matique chaque endo-scope; eaupotable etexemptedePseudomonasaeru-ginosaoubact riologiquementma tris l endoscopen estpas utilis imm diatement,ildoit tres ch l airm distancedulieudetraitementdel endoscope:encasde gestee ndoscop iqueaulitdupatie nt,il estimp ratif de pratiquerauminimuml epr traitem entim m diatem entapr slegestee ndo-scop iqueet,s i lestpossible,le double sleur utilisation,lesen doscopessalesnesontjamaistransport sdansleurmalletted orig duresautomatiquesLafabrication,l valuationetlarequalificationdeslaveurs-d sinfecteursd endoscopessontaujourd huir giespar une normalisationeurop ennes(CEN) etInternationale(ISO)[6-7].EnFrance,plus ieurstextesregroupantdes recommandationsd utilisationou visant guiderl achatont t publi s[9-10].Cesdocumentsdoivent treutilis sdanslecadrede lar alisationd uncahierdeschargesvisant l achatd utilisateurdevra galement valuerleco tglobal d utilisationincluantl achat, net-toyage-d sinfectiondesendoscopesdeslaveurs-d sinfecteurs(LD)se doiventdecomporterl en-semble desphasesdetraitementd un endoscope:nettoyage,rin age interm diaire,d sinfection,rin- age final, vacuationde l eaur siduelle,s tergentsetd sinfectants,leurtemp ratured utilisationetletempsdecontactdoivent trevalid sdeproduitsquicirculentlorsdesdif-f rentes tapesducycle doivent trecontr l tre pr programm setnon modifiablesparl d butdes ance,uncycle d autod sinfectionduLD(sansendoscope) ,uncycle de d sinfectionde l endoscopeest r alis (enparticulier,apr sune nonutilisationde12heures).

10 En d butdecycle,untestd tanch it desendoscopesdoit tre effectu :le pr traitementIl estidentique celui de laproc duremanuelle( ).Il estcompl t ,danslasalle ded sinfec-tion,par un couvillonnageet un essuyagedelagaineexterneavantde placeretdebrancherl :lebranchementdesendoscopesdansleLDL utilisateurdevrase fairecommuniquer,parlefabricantduLD,lesm odalit sdeconnexionsdecesdiff rentsmod lesd endoscopesaulaveur-d e chaque endoscopedoit tre fournie :lamaintenanceLecalendrierdesmaintenance stechniquesestpr vuparle fabricant,qu ellessoienteffectu esparl protocolesurlamain-tenance en hygi ne doit tre labor parlesacteursdu service en fonctionduLDutilis etdes textesr recommandationsminimalessont: lecontr levisuel quotidien,en d butde jour-n e,desniveauxdesproduits; l entretiendesfiltresetdesinstallationsd eauadoucie oud min ralis RIELETDESACCESSOIRESLar glementationfran aiseimpose l usageuniquepourlespinces biopsie en endoscopiedigestiveetlesaiguilles scl dupetitmat riel doit tre,auminimum,st rilis l ,laquasi-totalit dece mat riel estaujourd hui duresde d sinfectionappliqu es,pourprot gerle patientdurisque d infectionsnosocomiales,doiventconduireau ssi mettre enplaceun programmede mesuresde pr ventiondurisque infectieux18 ou toxique pourle personnelconcern ,en lienavecleCLINde l ,lepersonneldoit: recevoirune formationsp cifiquesurcesproc duresde d sinfectionet surles risquesdemanipulationdesubstancestoxique setdangereuses,maisaussisurl utilisationdesdispositifsm dicauxetsurl hygi nehospitali re; trevaccin etimmunis contre l h patiteB; respecterlespr cautionsg n ralesd hygi nequel quesoitlestatuts rologiquedupatient(gants,lunettesoumasqu es, ).