Intoxications graves par médicaments et substances ...

1 R animation 15 (2006) 332 342. Recommandations d'experts Intoxications graves par m dicaments et substances illicites en r animation B. M garbanea,*, L. Donettib, T. Blancc, G. Ch rond, F. Jacobse, Groupe d'experts de la SRLF1. a R animation m dicale et toxicologique, h pital Lariboisi re, 2, rue Ambroise-Par , 75010, Paris cedex, France b Service de r animation, h pital de Montfermeil, 10, rue du G n ral-Leclerc, 93370 Montfermeil cedex, France c Unit de r animation p diatrique, h pital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France d Centre d'urgences diagnostic rapide, h pital Necker Enfants-Malades, 49, rue de S vres, 75015 Paris cedex, France e Service de r animation m dicale, h pital Antoine-B cl re, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart cedex, France Disponible sur internet le 26 juillet 2006. 1. Introduction et pr sentation de la m thodologie d'une chelle continue gradu e de 1 9 (1 signifie l'existence des recommandations d'experts de la Soci t d'un d saccord complet ou d'une absence totale de de r animation de langue fran aise (SRLF) preuve ou d'une contre-indication formelle et 9 celle d'un accord complet ou d'une preuve formelle ou d'une indication formelle ).

2 Ces recommandations sont le r sultat du travail d'un groupe d'experts r unis par la SRLF. Ces experts ont r dig un argu- Trois zones ont ainsi t d finies en fonction de la place de la m diane : mentaire circonstanci du chapitre qui leur a t confi . par- tir de cet argumentaire, chaque expert a s lectionn les id es fortes de son chapitre pour constituer des recommandations. Il la zone (1 3) correspond la zone de d saccord ;. les a pr sent s au groupe d'experts en les justifiant tant sur le la zone (4 6) correspond la zone d'ind cision ;. fond que sur la forme. Le but n'est pas d'aboutir obligatoire- la zone (7 9) correspond la zone d'accord . ment un avis unique et convergent des experts sur l'ensemble des propositions, mais de d gager clairement les points de L'accord, le d saccord, ou l'ind cision est dit fort si concordance base des recommandations et les points de l'intervalle de la m diane est situ l'int rieur d'une des trois discorde ou d'ind cision base d' ventuels travaux ult - zones (1 3), (4 6) ou (7 9).

3 Rieurs. L'accord, le d saccord ou l'ind cision est dit faible si Chaque recommandation a t cot e par chacun des experts l'intervalle de m diane empi te sur une borne (intervalle [1 4]. selon la m thodologie d riv e de la RAND/UCLA, l'aide ou [6 8] par exemple). Les recommandations propos es au travers des neuf pre- miers champs d'application concernent aussi bien l'adulte que * Auteur correspondant. l'enfant. Les recommandations sp cifiquement p diatriques ont Adresse e-mail : (B. M garbane). 1. Comit d'organisation. Organisateur d l gu : Laurence Donetti (Mont- t regroup es dans le champ d'application 8. Il est aussi fermeil), coorganisateurs : Thierry Blanc (Rouen) (p diatrie), Fr d ric Jacobs important de pr ciser que l'intoxication par l' thanol n'est (Clamart), coordinateurs d'experts : adultes : Bruno M garbane (Paris), p dia- pas abord e dans cette conf rence consacr e aux Intoxications trie : G rard Ch ron (Paris). Groupe d'experts. Adulte : Marc Alazia (Mar- graves par m dicaments et substances illicites.)

4 Seille), Fr d ric Baud (Paris), R gis B dry (Pessac), Gilles Capellier (Besan- on), Patricia Compagnon (Rouen), Fran oise Flesch (Strasbourg), Jean-Pierre Goule (Le Havre), Vincent Danel (Grenoble), Mohammad Hachelaf (Besan- 2. Champ 1 : intoxication grave : pid miologie, d finition, on), Philippe Hantson (Bruxelles), Albert Jaeger (Strasbourg), Fr d ric crit res d'admission en r animation Lapostolle (Bobigny), Philippe Lheureux (Bruxelles), Bruno M garbane (Paris), Jean-Pierre Metton (Antony), Jean-Pierre Rigaud (Dieppe), Philippe Sauder (Strasbourg). P diatrie : Olivier Brissaud (Bordeaux), G rard Ch ron Qu'est-ce qu'une intoxication grave ? (Paris), Laurent Chevret (Le Kremlin Bic tre), Isabelle Claudet (Toulouse). Commission des r f rentiels de la SRLF : Didier Barnoud, Thierry Blanc, Une intoxication par m dicaments et substances illicites se Thierry Boulain (Secr taire), Alain Cariou, Laurence Donetti, Jean-Philippe Fosse, Claude Gervais, Christophe Girault, Fr d ric Jacobs, St phane Leteur- d finit comme grave devant la n cessit d'une surveillance rap- tre, Bruno L vy, Philippe Mateu, Thierry Pottecher, Marie Thuong, Isabelle proch e, en raison de la quantit importante de substance.

5 Vinartie, Michel Wolff. laquelle le sujet a t expos (accord fort), des sympt mes pr - 1624-0693/$ - see front matter 2006 Soci t de r animation de langue fran aise. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits r serv s. B. M garbane et al. / R animation 15 (2006) 332 342 333. sent s (coma, convulsions, d tresse respiratoire, hypoventila- brane. Toute intoxication par cardiotrope doit tre admise en tion alv olaire, instabilit h modynamique ou troubles du r animation (accord fort). rythme ou de conduction cardiaque) (accord fort) ou du terrain Les Intoxications aigu s par les antid presseurs polycycli- sous-jacent (lourdes comorbidit s, ge tr s avanc ou nourris- ques sont potentiellement graves , en raison du risque de son) (accord faible). Les Intoxications graves par m dicaments convulsions, d'arythmie ventriculaire et de d faillance myocar- et substances illicites doivent tre admises en r animation dique. Le principal facteur pronostique est l' largissement des (accord fort). QRS (accord fort).

6 En l'absence de sympt mes, la s v rit potentielle d'une Comment appr cier la gravit d'une intoxication ? intoxication aigu au parac tamol en prise unique doit tre va- lu e par la mesure de la parac tamol mie faite au-del de la La gravit d'une intoxication peut tre li e directement aux quatri me heure apr s l'ingestion et interpr t e en fonction du effets du toxique ou aux complications non sp cifiques de l'in- d lai coul depuis la date d'ingestion sur le nomogramme de toxication (accord fort). Rumack et Matthew (accord fort). L' valuation du pronostic d'une intoxication doit tenir Les crit res pronostiques de l'intoxication salicyl e chez compte des caract ristiques du toxique, de la dose suppos e l'adulte et l'enfant sont les troubles neurologiques, la profon- ing r e, de la formulation (lib ration prolong e), du patient deur de l'acidose et la salicyl mie sup rieure 500 mg/l intoxiqu ( ge et comorbidit s), du d lai entre l'ingestion et (accord fort). la prise en charge, de l'apparition retard e des sympt mes (m tabolisme activateur) ainsi que de la survenue de complica- R le des centres antipoison tions (accord fort).

7 Un patient asymptomatique la d couverte ou la pr sen- Les centres antipoison doivent servir de centre d'informa- tation peut tre gravement intoxiqu (accord faible). tion et de toxicovigilance pour : L' valuation de la gravit doit tenir compte de l'association de toxiques en raison de l'existence d'effets additifs ou syner- identifier des situations risque ou d'int r t en termes de giques (accord fort). Il n'y a pas de relation directe entre la sant publique (accord fort) ;. profondeur d'un coma pr sum toxique et le pronostic de l'in- recenser des toxiques nouveaux ou inconnus, qui, partir toxication en r animation (accord fort). des sympt mes observ s, pourraient permettre d'orienter Les scores physiologiques polyvalents dont on dispose un screening toxicologique (accord faible) ;. actuellement (IGS II, Apache, chelle d' dimbourg, reaction valuer les effets de mesures pr ventives (comme la r gle- level scale [RLS]) ne sont pas adapt s pour tablir un pronostic mentation d'une prescription ou de la vente) (accord faible).

8 Individuel ou prendre des d cisions cliniques chez les sujets intoxiqu s. Les scores plus sp cifiques (toxscore ou poisoning 3. Champ 2 : les toxidromes severity score (PPS) ne sont pas encore suffisamment valid s en toxicologie (accord fort). Qu'est-ce qu'un toxidrome ? Crit res d'admission en r animation en fonction Un toxidrome, ou syndrome d'origine toxique, est un des toxiques ensemble de sympt mes cliniques, biologiques et/ou lectro- cardiographiques vocateur d'une pathologie toxique. Ces L'admission en r animation ou en unit de surveillance sympt mes sont la cons quence directe de l'action toxicodyna- continue des Intoxications par psychotropes est en particulier mique des x nobiotiques. Un toxidrome repr sente le tableau indiqu e : caract ristique, typique, d'une intoxication ; il n'est en aucun cas sp cifique d'une tiologie toxique. Une polyintoxication ou pour l'intoxication par les benzodiaz pines, chez le sujet des complications non sp cifiques peuvent modifier le tableau g ou insuffisant respiratoire (accord faible) ; clinique.)

9 Une m me classe m dicamenteuse ou un m me pro- pour les barbituriques, en raison du risque prolong de coma duit peut induire un ou plusieurs toxidromes (accord fort). et d'arr t respiratoire d'apparition parfois brutale (barbituri- L'int r t de conna tre les principaux toxidromes est de pou- ques d'action rapide) [accord fort] ; voir voquer une pathologie toxique qui devra tre confirm e, pour les neuroleptiques, en raison du risque de troubles de un mode d'action et d'envisager l'usage d'antidotes (accord la repolarisation voire de la conduction (accord fort) ; fort). Des diagnostics diff rentiels devront tre voqu s devant pour le m probamate, en raison du risque de choc d'allure un tableau polymorphe quand le diagnostic d'intoxication (cir- vasopl gique ou cardiog nique (accord fort) ; constances et interrogatoire) n'est pas formel (accord faible). pour le lithium, chez le sujet pr alablement trait ou en cas L'approche clinique d'un sujet intoxiqu doit tre orient e de surdosage (accord fort).

10 Sur la recherche de toxidromes. L'examen clinique doit tre syst matique, rigoureux, valu plusieurs fois et consign par Les toxiques l'origine d'une surmortalit sont les cardio- crit. L'ECG est syst matique pour toute intoxication grave tropes et notamment les toxiques avec effet stabilisant de mem- admise en r animation (accord fort). 334 B. M garbane et al. / R animation 15 (2006) 332 342. Orientation devant un coma toxique quer une intoxication par les opiac s ou opio des ( overdose ). (accord fort). L'origine toxique d'un coma peut tre voqu e devant l'ab- Le syndrome malin des neuroleptiques est un effet secon- sence de signe de focalisation (tonus, r flexes, motricit , pupil- daire ind sirable ou la cons quence d'une intoxication. Il doit les). Les signes associ s permettant d' voquer une classe phar- tre voqu devant un tableau associant une confusion, une macologique ou un m dicament en particulier sont (accord fort) : hypertonie g n ralis e avec hyperr flexie ost otendineuse, des sueurs, une hyperthermie, une instabilit h modynamique un coma calme : benzodiaz pines et assimil s (zolpidem, ainsi qu'une rhabdomyolyse (accord fort).)