José Manuel Rodríguez Miguélez, Josep Figueras Aloy

1 38. Ictericia neonatal Jos Manuel rodr guez migu lez, Josep Figueras Aloy CONCEPTO DIAGN STICO. Ictericia es un concepto cl nico que se apli- Cl nico ca a la coloraci n amarillenta de piel y mu- cosas ocasionada por el dep sito de bilirru- En toda ictericia patol gica interesa valorar bina. Hiperbilirrubinemia es un concepto los antecedentes maternos y familiares, y el bioqu mico que indica una cifra de bilirrubi- momento de inicio de la ictericia (Tabla I). na plasm tica superior a la normalidad. Cl - El tinte ict rico no s lo est presente en la nicamente se observa en el reci n nacido piel y conjuntivas, sino que tambi n puede (RN) cuando la bilirrubinemia sobrepasa la apreciarse en el LCR, l grimas y saliva, es- cifra de 5 mg/dL.

2 Puede detectarse blan- pecialmente en los casos patol gicos. Es queando la piel mediante la presi n con el conveniente valorar la presencia de coluria dedo, lo que pone de manifiesto el color y acolia, ya que son datos de gran valor diag- subyacente de piel y tejido subcut neo. La n stico. La presencia de hepatomegalia pre- ictericia se observa en primer lugar en la coz es sugestiva de infecci n prenatal o de cara y luego progresa de forma caudal hacia enfermedad hemol tica por incompatibili- el tronco y extremidades. La progresi n ce- dad Rh; cuando sta es dura y de aparici n falocaudal puede ser til para la valoraci n m s tard a, har pensar en la posibilidad de del grado de ictericia.

3 Afectaci n hep tica primitiva (hepatitis, atresia), si bien en estos casos el resto de sig- La ictericia fisiol gica es una situaci n muy nos cl nicos son diferentes. La esplenomega- frecuente (60% de reci n nacidos) en el neo- lia har sospechar que act a como un foco nato a t rmino, y se caracteriza por ser mono- hematopoy tico extramedular o bien que el sintom tica, fugaz (2 a 7 d a), leve (bilirru- RN padece una infecci n prenatal con ma- binemia inferior a 12,9 mg/dL si recibe nifestaciones cl nicas. Por la frecuencia con lactancia artificial o a 15 mg/dL si recibe lac- que se presenta a partir del tercer d a de vida tancia materna), y de predominio indirecto.

4 Una hiperbilirrubinemia secundaria a la re- Una ictericia ser patol gica (6% de reci n absorci n de hematomas, se deber n buscar nacidos) cuando se inicie en las primeras 24 colecciones de sangre extravasada (cefalo- horas, se acompa e de otros s ntomas, la bi- hematoma, hematoma suprarrenal). lirrubina aumente m s de 5 mg/dL diarios, sobrepase los l mites definidos para ictericia Etiol gico fisiol gica, la fracci n directa sea superior a 2 mg/dL o dure m s de una semana en el RN El diagn stico etiol gico deber basarse a t rmino (excepto si recibe lactancia ma- principalmente en los antecedentes, signos terna, en cuyo caso puede durar tres sema- cl nicos, ex menes complementarios y el nas o m s) o m s de dos semanas en el pre- momento de la aparici n de la ictericia (Ta- t rmino.)

5 Blas II, III y IV). Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente. Protocolos actualizados al a o 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en 373 Protocolos Diagn stico Terape ticos de la AEP: Neonatolog a Tabla I. Causas de hiperbilirrubinemia en el reci n nacido seg n el momento de aparici n 1er d a 2 - 7 d a + 8 d a Frecuentes hemol tica por Fisiol gica Fisiol gica isoinmunizaci n Cursos an malos de la Cursos an malos de la fisiol gica ABO o Rh fisiol gica Lactancia materna Lactancia materna Poliglobulia Poliglobulia Hemol tica Hemol tica Infecciosa Infecciosa Aumento de la circulaci n ente- Aumento de la circulaci n rohep tica enterohep tica Hijo de diab tica Hijo de diab tica T xica Reabsorci n hematomas Hijo diab tica Poco frecuentes Infecci n T

6 Xica Otras causas y pseudobstructivas intrauterina Reabsorci n hematomas Hepatopat as connatales Hijo diab tica Endocrinometab licas T xicas Ex menes complementarios quiere su comprobaci n en el laboratorio ante cifras altas para decidir iniciar trata- La pr ctica de ex menes complementarios miento. es obligada, tanto para un diagn stico etio- l gico como para una correcta actitud tera- p utica. En el algoritmo diagn stico de la TRATAMIENTO. ictericia neonatal (figura 1) se rese an los ex menes complementarios m s habituales. Frente a d cadas pasadas, en las que se reco- Para evaluar a un RN con ictericia colost - mendaban tratamientos en rgicos por te- sica pueden precisarse numerosos estudios mor a la ictericia nuclear, en la actualidad debido a que ninguna prueba aislada permi- prefiere adoptarse una actitud menos agresi- te diferenciar entre las diversas etiolog as va en cuanto al tratamiento de esta entidad.

7 Posibles. Se especula con el papel protector de la bi- lirrubina como potente antioxidante end - La bilirrubina transcut nea medida en la geno, y con la hip tesis de que una reduc- zona esternal tiene una buena correlaci n ci n excesiva de la misma podr a favorecer con la bilirrubina s rica y es un m todo muy las lesiones mediadas por radicales libres de til de cribaje en RN a t rmino, aunque re- ox geno, especialmente en el prematuro. Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente.

8 Protocolos actualizados al a o 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en Ictericia neonatal 374. Tabla II. Ictericias patol gicas de aparici n muy precoz (1er d a de vida). Hemol tica por isoinmunizaci n Infecci n intrauterina Antecedente Incompatibilidad Rh ABO Infecci n materna Hermanos afectados Sufrimiento fetal Cl nica Hidrops fetalis Espec fica Hepatoesplenomegalia Hepatoesplenomegalia Coluria H bito s ptico Hipercolia Ictericia nuclear Bilirrubina +15 mg/dL Variable Indirecta, libre Mixta Ex menes espec ficos Coombs + Serolog as Prueba de eluido de hemat es + IgM.

9 Anemia Radiolog a Eritroblastosis Fondo de ojo Reticulocitosis LCR. Microesferocitosis Cultivos Hemoglobinuria R gimen de vida definitivamente. No son eficaces los suple- Es indicaci n de ingreso toda ictericia con- mentos de agua o suero glucosado. siderada como patol gica. Tratamiento etiopatog nico Alimentaci n Aparte del tratamiento espec fico de la cau- sa, son muy tiles una serie de medidas: Deber procurarse una hidrataci n correcta, adecu ndose posteriormente la alimenta- a) Fototerapia. Es la medida de utilidad ci n si se sospecha una enfermedad hepato- indiscutible.

10 Las radiaciones lum ni- biliar o metabolopat a. Cuando se cree debi- cas dan lugar a la fotoisomerizaci n de da a lactancia materna se aumentar n la la bilirrubina, con formaci n de foto- frecuencia de las tomas, pero si a pesar de bilirrubina o lumibilirrubina m s hi- ello la bilirrubinemia sobrepasa los 18 drosoluble. En nuestro Servicio las in- mg/dL, con tendencia a ascender, se puede dicaciones de inicio y supresi n de la considerar su sustituci n durante 2-3 d as fototerapia siguen las normas de la fi- por una f rmula de inicio y si al reintrodu- gura 2.