JustinoRodríguez …

1 14La patolog a neonatal asociadaal proceso del partoJustino Rodr guez-Alarc n G mez, Juan Carlos Melchor Marcos, Lucila Mar-t n Vargas, Lu s Fern ndez Llebrez del de Cruces. Vizcayaque se producen por el proceso del parto(contracciones, compresi n, rotaci n ytracci n) en ocasiones se suman a las causa-das por los instrumentos que se aplican(ventosa, f rceps, esp tulas, etc.). Estospueden producir lesiones directas. Pero con-viene recordar que su empleo adecuado dis-minuir la incidencia de los da os hip xi-cos. En cuanto al feto jugar n papel suinmadurez, su tama o y la presentaci n ha-ciendo que las fuerzas que act an se traduz-can en lesiones superficiales, edema local,hemorragias o fracturas.

2 El parto de nalgasse considera que entra a el mayor riesgo delesi n fetal y se ha cuestionado su finaliza-ci n por v a vaginal[3]aunque con importan-te controversia[4-6].Las situaciones que pueden aumentar elriesgo de trauma de parto y que puedeninteractuar entre ellas, son en s ntesis: Maternas:Primiparidad, talla baja,anomal as p lvicas. Del parto:Parto prolongado o extre-madamente r pido, oligoamnios, pre-sentaci n anormal (nalgas, transver-sa), malposici n fetal ( ),distocia de hombros, parto instrumen-tal (ventosa, f rceps, esp tulas), ver-si n-extracci n. Del feto:Gran prematuridad o muybajo peso, macrosom a, macrocefalia yanomal as NLas fuerzas mec nicas que act an sobre elfeto durante el proceso del parto, especial-mente de compresi n y tracci n, puedencausar al reci n nacido muy diversas denominaci n es variada: trauma de par-to, trauma obst trico, lesi n de parto, producirse antenatalmente, intrapar-to o durante las maniobras de reanimaci n yser evitables o inevitables.

3 Incu mos tanto lasque son evitables como las que no lo son,aunque sus respectivas incidencias suelenconsiderarse indicadores de la calidad asis-tencial perinatal en todos los este cap tulo no comentaremos las lesio-nes hipox micas ni las hemorragias intra-craneales, que se presentan en otros lugaresde este mortalidad por trauma de parto ha dis-minuido claramente como consecuencia delos avances tecnol gicos y la mejor pr cticaobst trica, habi ndose estimado que en2005 fue en EEUU de menos de 1 nacidos. La morbilidad total es de2 8 / 1000 seg n la misma fuente[1]. Las haymuy frecuentes como el cefalohematoma oel caput succed neum. La incidencia deotras de m s entidad puede variar entre un2 y un 7 por 1000 nacidos vivos[2].

4 Las lesiones se producir n por la coinciden-cia de dos factores: las fuerzas que act an yel grado de fragilidad del feto. Las fuerzas127 Protocolos Diagn stico Terape ticos de la AEP: Neonatolog a Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n actualizados al a o 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones a ese nivel. Una forma especial esel caput asociado a la aplicaci n deventosaque es m s prominente, conbordes m s definidos inicialmente yerosiones y laceraciones vez se complican, resolvi ndoseen pocos d as sin tratamiento. Elcefalohematomaes una hemorragiatraum tica subperi stica que afectam s frecuentemente al parietal.

5 Su in-cidencia se estima en un 2 5 % de losnacidos vivos[1,9]. Es muy raro en los na-cidos antes de las 36 semanas. General-mente es unilateral (95%) y sus m rge-nes no rebasan los l mites de lassuturas. No suelen ser aparentes hastaalgunas horas e incluso d as despu s delparto. La piel de la zona no apareceafectada. Puede haber una fractura li-neal subyacente (5-20%). Su evolu-ci n es hacia la resoluci n espont neaen 1-2 meses con calcificaci n residualocasional. No deben realizarse puncio-nes evacuadoras (riesgo de infecci n). Menos frecuentemente la hemorragiaafecta al espacio existente entre el pe-riostio y la galea aponeur tica(hemato-ma subgaleal).

6 Puede formarse una co-lecci n extensa de sangre abarcandodesde la zona superciliar hasta el occi-pucio y lateralmente hacia las orejas. Aveces es difuso y de crecimiento lentopudiendo pasar desapercibido inicial-mente. En otras ocasiones aumenta de-prisa pudiendo producir shock hipovo-l mico. Se suelen presentarsecundariamente hematomas cut neospor declive. No existe un tratamientoespec fico. Las formas severas puedencausar anemia con hipotensi n e hiper-bilirrubinemia secundarias, requiriendolos tratamientos correspondientes. Lasfracturas cranealesen su mayor asonlineales, parietales y asintom ti-CONSIDERACIONES PREVIASEs importante destacar que la presencia deuna lesi n no presupone siempre la existen-cia de un traumatismo de parto.

7 As se havisto en lesiones consideradas t picamentetraum ticas como, por ejemplo, fracturascon hundimientos craneales[7]o en par lisisbraquial sin parto, tras ces rea[3,8]. Adem s lapotencial imputabilidad de dichas lesiones auna posible malpraxis hace que deban serplanteadas a las familias con la m xima pru-dencia. En ocasiones s lo tras una minucio-sa evaluaci n se pueden establecer las cau-sas con aceptable la evaluaci n de un reci n nacido conuna lesi n obvia por trauma de parto ha-br que descartar que tenga alguna otra le-si n asociada menos evidente. Hay que te-ner cuidado en especial al valorar a unneonato que ha requerido resucitaci n en lasala de DE LESI NLos tipos posibles de lesi n son muy nume-rosos y se han intentado resumir en la TablaI.

8 Sin embargo las que se presentan con fre-cuencia son pocas y estas son las que comen-taremos m s detalladamente. Para descrip-ciones m s pormenorizadas se sugiere laconsulta de otros textos.[1,2,9]Cabeza y cuello Las lesiones de parto m s frecuentesen la cabeza son el caput succed neumy el cefalohematoma. Elcaput succe-d neumes una colecci n serosangui-nolenta subcut nea y extraperi los bordes mal definidos, seacompa a de edema y suele extendersecruzando las l neas de sutura. La pielpuede presentar equimosis y hemato-La patolog a neonatal asociada al proceso del parto128 Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n actualizados al a o 2008.

9 Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones de imagen para descartar unproceso intracraneal. Las fracturasde-primidasgeneralmente se asocian apartos con f rceps, aunque se han ob-servado en neonatos sin parto, tras ce-s rea[7]. Se discute la conveniencia ono de tratarlas. Casi siempre se repo-nen de forma espont nea en el curso decas. Estas no requieren conviene recordar que se han pro-ducido en un contexto traum tico ca-paz de causar a la vez contusi n cere-bral y roturas vasculares con laposibilidad de hemorragias a nivel sub-cut neo o intracraneal. En casos desospecha se debe plantear un estudioTabla I. Tipos de trauma de partoA- Cabeza y cuello Monitorizaci n fetal Hemorragias extra-craneales Caput succed neum y caput por ventosa Cefalohematoma Hematoma subgaleal Hemorragias intracraneales (ver cap tulocorrespondiente) Fracturas: cr neo, cara, mand bula.

10 Lesiones nasales: luxaci n del tabique. Lesiones oculares. Lesiones del o do. Lesi n del esternocleidomastoideo. Lesi n far ngea por aspiraci n o intubaci Lesiones nerviosas Nervios craneales Nervio facial: lesi n central o perif rica Nervio recurrente Nervios perif ricos Plexo braquial Nervio fr nico Duchenne-Erb Klumpke Completa (ambos) M dula espinalC- Lesiones seas Fractura de clav cula Huesos largos Fracturas Desprendimiento epifisarioD- Lesiones intraabdominales H gado o bazo (rotura o hemorragiasubcapsular). SuprarrenalesE- Lesiones de tejidos blandos Heridas y cortes Petequias y equimosis Necrosis grasa subcut nea129 Protocolos Diagn stico Terape ticos de la AEP: Neonatolog a Asociaci n Espa ola de Pediatr a.