La névralgie pudendale pour les nuls - Docteur Aly …

1 1 La n vralgie pudendale pour les nuls Docteur Guy de Bisschop Ce titre n a rien de p joratif, mais il fait r f rence une collection s rieuse qui a pour but de traiter des sujets d une mani re simple, d pourvue d expos s techniques inutiles. On peut m me constater que certains qui pr tendent poss der des connaissances sur ce sujet pr sentent de grandes lacunes. En pr ambule, nous tenons pr ciser que le nerf est indissociable de son apport vasculaire qui le nourrit et le maintient en vie. Son d ficit entra ne une chute de son activit et la douleur. Le c l bre physiologiste anglais Sir Henry Head crivait : la douleur est le cri du nerf priv de son apport sanguin.

2 Pour cette raison, avec Eric de Bisschop j ai cr le terme de neuroangiopathie pudendale qui r pond au fonctionnement physiologique de ce nerf. (NAP) L enveloppement osseux pelvip rin al Le nerf pudendal volue dans une enceinte osseuse. Cet environnement osseux est constitu par les deux os iliaques, le rachis sacro-coccygien et l articulation sacro-iliaque. Pour la compr hension des textes, rappelons les trois localisations anatomiques de l os iliaque qui ont leur importance lors des insertions ligamentaires : (Fig. 1) A la partie inf rieure, le pubis s articule avec son homologue A la partie moyenne, l ilion s articule avec l os iliaque homologue, par l interm diaire du sacrum et des articulations sacro-iliaques.

3 Au 1/3 inf rieur, l ischion est form par une branche ascendante, et une branche descendante qui s tend jusqu au pubis, et caract rise la tub rosit ischiatique, zone d insertion du ligament sacrotub ral. Au d but de la branche descendante, l pine sciatique (ou pine ischiatique) est le lieu d insertion du ligament sacrosciatique (ou sacroischiatique ou sacrospinal). Au niveau de l ischion, l pine sciatique (ou ischiatique) s pare deux excavations, la Grande Echancrure Sciatique et la Petite Echancrure Sciatique. La coh sion des deux os iliaque m nage ainsi un large espace ischiatique qui sera divis en grande ouverture et petite ouverture sciatique (ou ischiatique) par le ligament sacrospinal.

4 L ensemble de ce complexe osseux pelvi-rachidien joue un grand r le dans la canalisation des contraintes m caniques pesant sur le plancher pelvien. Il peut constituer un point de d part primordial des d s quilibres de la statique pelvienne et des prolapsus. Fig. 1. Os Iliaque 1. Grande chancrure sciatique 2. Petite chancrure sciatique 3. Epine sciatique (ischiatique) 4. Branche descendante de l ischion, et tub rosit ischiatique 2 L quipement ligamentaire Deux ligaments contribuent au maintien de la coh sion des deux os iliaques, Ils ont leurs insertions sur le bord lat ral du sacrum et du coccyx.

5 L un d eux, le ligament sacrospinal, gagne l pine sciatique de l os iliaque, alors que l autre, le ligament sacrotub ral, se rend la tub rosit ischiatique. Tendus en ventail, ces deux ligaments limitent un espace par lequel passe le nerf pudendal et ses vaisseaux satellites (appel tort pince interligamentaire). Cette constitution anatomique doit tre prise en consid ration en ce qui concerne les cons quences possibles des interventions pratiquant des sections ligamentaires. (Fig. 2) Les muscles pelvip rin aux Trois muscles doivent tre d crits par suite de leur implication dans la pathologie pudendale : Le muscle piriforme nait du sacrum par plusieurs digitations, il franchit la grande chancrure sciatique et va s ins rer sur la pointe du grand trochanter du f mur.

6 Il d finit ainsi deux espaces : au dessus, l espace supra- piriforme, et au dessous l espace infra-piriforme ou coul e infra-piriforme. Il faut noter que le nerf pudendal est situ au voisinage de ce muscle, accompagn par l art re et les veines pudendales. Ce muscle a donc une double insertion, sacr e et f morale. Sa situation anatomique au voisinage imm diat du paquet vasculonerveux pudendal peut tre responsable d irritations de ce dernier en cas d hypertrophie musculaire. Celle-ci peut provenir d un exc s de rotation externe professionnelle ou sportive (body building) ou bien de dysfonctions prenant origine au niveau du grand trochanter ou du sacrum, ou bien encore de r activit s myofasciales post-op ratoires.

7 Ces dispositions anatomiques conditionnent la symptomatologie qui est mixte, pudendale , f morale, algique projet e. Le plancher pelvien. Constitu de plusieurs unit s musculaires formant le muscle l vateur de l anus ou plaque des releveurs, avec un hiatus uro-g nito-digestif cravat par le muscle pubo-rectal. Il ferme la partie inf rieure du caisson abdominal. L innervation n est pas assur e par le nerf pudendal, mais par un long rameau distinct dans son trajet, en provenance directe du plexus sacral (nerf de l l vateur de l anus). Le plancher pelvien est un organe en r activit permanente (Fran ois Mouchel).

8 Il est muni de nombreux capteurs qui permettent une adaptation musculaire suivant les contraintes impos es. Le r le du plancher pelvien est multiple : sout nement des visc res abdomino- pelviens, passage des fili res urinaires, g nitales et rectales, intervention dans la continence d urine ou anale, permettre la miction ou la d f cation. L obturateur interne prend son origine sur l os iliaque, au niveau du trou ischio-pubien et se rend la fossette digitale du f mur. Il contribue d une mani re puissante la rotation externe de la cuisse, et peut ainsi s hypertrophier lors d activit s soutenues.

9 Sa paroi lat rale est recouverte par un fascia qui se d double pour livrer passage au nerf pudendal. Ce canal ainsi form constitue le canal pudendal, encore appel canal d Alcock. Les hyperactivit s du muscle obturateur interne peuvent ainsi avoir un effet inflammatoire sur le nerf. Fig. 2. Constitution ost o-ligamentaire 1. Articulation sacro-iliaque 2. Grande ouverture sciatique 3. Petite ouverture sciatique 4. Epine sciatique 5. Ligament sacrospinal (sacrosciatique) 6. Ligament sacrotub ral 7. Tub rosit ischiatique 8. Muscle Obturateur Interne 3 Le nerf pudendal Le nerf pudendal est un nerf mixte compos de fibres nerveuses sensitives, motrices et v g tatives.

10 Il est indissociable de son apport vasculaire intrins que qui conditionne l quilibre de son fonctionnement et sa vitalit , son d ficit tant facteur de douleur. En cons quence, il doit tre consid r globalement. Apr s avoir d fini son cadre, le trajet du nerf pudendal est complexe, et s tend depuis le plexus sacral o il prend origine jusqu aux points de destination, la sensibilit p rin ale, l appareil v sico-sphinct rien et ano-rectal. Ayant pour point de d part le sacrum au niveau de trois racines sacrales, pr dominant sur S3 mais avec participation des racines S2 et S4 du plexus sacral, avec contribution possible de S1, ce nerf se situe un peu au dessus du ligament sacro-spinal.