La Numération-Formule Sanguine

1 DOSSIER Syndromes coronariens aigus et marqueurs biologiques (Partie I)Chacun des l ments de cet examen biologique particu-li rement routinier devrait tre examin avec minutienon seulement d s l admission et en cours d hospita-lisation, compte tenu des traitements effectu s, notammentantithrombotiques, mais aussi la sortie du patient. TAUX D HEMOGLOBINE ET HEMATOCRITECes deux param tres doivent tre consid r s non seulementquant l existence d une an mie mais aussi, et cette notionest plus r cente, quant l existence d une polyglobuliem me mod r e. Une an mie s v re peut certes d clencherle classique angor an mique . De plus, une an mie ini-tiale, m me peu s v re, est un marqueur pronostique. Ellepose par ailleurs des probl mes th rapeutiques sp cifiques,en particulier celui des indications de transfusion , son existence doit tre int gr e dans les indicationsdes strat gies invasives et donc des traitements antithrom-botiques n cessairement associ D finition de l an mieElle varie d une publication l autre.

2 Toutefois, la classifi-cation de la World Health Organization (WHO) [1] est laplus souvent reconnue. Sont consid r s comme an miquesles hommes dont l h moglobine (Hb) est inf rieure 13 g/dL et les femmes dont l Hb est inf rieure 12 g/dL[1, 2]. Lee [2] classe comme s v res les an mies correspon-dant moins de 10 g/dL d Hb et comme mod r es cellescomprises entre 10 et 12 g/dL. On peut noter quelquesnuances : Archbold [3] d finit l an mie en dessous de12,5 g/dL quel que soit le Num ration-Formule MONASSIER, L. JACQUEMIN,O. ROTH, WIEDEMANNS ervice de Cardiologie, H pital Emile Muller, auteur a d clar ne pas avoir de conflit d int r t concernant les donn espubli es dans cet on utilise l h matocrite (Hte) comme param tre de mesure,la WHO [1] propose comme valeurs limites 39 % pour leshommes et 36 % pour les femmes. En se r f rant pr cis ment l h matocrite, Vaglio [4] consid re comme an mie s v reun chiffre inf rieur 33 % et comme an mie mod r e desvaleurs comprises entre 33,1 et 39 %.

3 2. Incidence de l an mie initiale dans les SCAP lusieurs auteurs se sont int ress s ce param tre au cours desann es r centes, montrant ainsi son importance (tableau I).Ainsi, au total, entre un 1/6eet 1/3 des patients pr sentent lorsde leur admission pour une suspicion de SCAune an mie cor-respondant aux crit res de la WHO [1] avec une tendance une pr dominance f minine de ce signe Profil clinique des patients an miquesLes patients an miques ont un profil initial diff rent des nonan miques . Dans l tude CADILLAC [5] (angioplastie primaire dansl infarctus avec sus-d calage de ST), les patients an miquessont plus g s, plus souvent de sexe f minin, plus souventdiab tiques, hypertendus, avec une fonction r nale plus alt -r e. Ils sont moins souvent fumeurs. Sabatine [9], propos de 25419 patients pr sentant unSCA ST- et comparant les patients ayant une Hb < 13 g/dL aureste de la cohorte, retrouve des donn es superposables au tra-vail pr c dent (plus g s, plus souvent de sexe f minin, plussouvent diab tiques et galement moins souvent fumeurs).

4 Ilinsiste sur la dysfonction r nale qui est significativement plusfr quente chez les patients an miques. Syndromes coronariens aigus et marqueurs biologiques (Partie I) Arant [6] a montr que chez les femmes se pr sentant pour unedouleur thoracique vocatrice d angor la pr sence d une an mie tait souvent associ e un syndrome inflammatoire, une plusgrande fr quence de l ob sit abdominale, une utilisationmoindre des statines et des l sions coronaires plus s v Valeur pronostique de l an mie initialeDans CADILLAC [5], les an miques ont une morbi-mortalit plus lev e 30 jours et 1 an (respectivement 5,8 vs 1,5 %;p < 0,0001 et 9,4 vs 3,5 %; p < 0,0001). En analyse multiva-ri e, l an mie initiale est un facteur ind pendant de mortalit (RR = 3,2; p = 0,048). Ces patients d veloppent significati-vement plus de complications h morragiques pendant l hos-pitalisation et en cons quence exigent plus souvent des trans-fusions impact pronostique se retrouve au terme d un suivi pro-long [6], les courbes de survie sans v nements continuant diverger progressivement (fig.)

5 1):Dans un travail monocentrique portant sur 193 hommesadmis pour un SCA, Cavusoglu [10] montre que les patientsayant une Hb initiale < 13 g/dL ont une survie sans v ne-ments 2 ans de 64 % contre 81 % pour les autres(p = 0,0065). Le risque d insuffisance cardiaque est gale-ment d autant plus lev que l Hb est basse [3], avec un tauxde 14,2 % pour le quartile le plus bas contre 4,4 %(p < 0,0005) pour le quartile le plus lev .Le travail de Sabatine [9] ajoute un l ment nouveau :chez 25 419 patients pr sentant un SCA ST+ et issus deplusieurs essais cliniques, on met en vidence unecourbe en J avec une mortalit lev e aux deux extr mesdes valeurs d Hb (une mortalit minimale pour unevaleur de 14 g/dL et qui augmente de part et d autre dece chiffre). Le pronostic le plus d favorable est observ pour un taux d Hb inf rieur 11 g/dL mais aussi sup -rieur 16 g/dL (fig. 2).Cette valeur pronostique de l an mie initiale se retrouve galement chez tous les patients trait s par angioplastie aucours ou non d un SCA, la mortalit passant 1 an de 1,7 %pour les patients ayant une Hb > 12 g/dL 12,8 % quand ceparam tre est inf rieur 10 g/dL [5].

6 Cette volution estconfirm e par McKechnie [8] dans une population depatients angioplasti s toutes indications confondues, maisavec une tr s grande majorit de SCA. En cas de SCAST+ dilat , la mortalit hospitali re est d autant plusimportante que l an mie est s v re (exprim e en quartilesdes valeurs initiales d Hb). Le risque relatif de 1 est attri-AuteurPopulationType de SCAI ncidence globale %Hommes %Femmes %Nikolsky [5]2082 SCA ST+12,811,915,3 Arant [6]864 SCA?--21 Bindra [7]320 SCA ST+ et ST-181818 McKechnie [8]48851 Angioplastie SCA22,821,730,4ou nonSabatine [9]39922 SCA ST+ et ST-14,512,819,1 Lee [2]6116 Angioplastie SCA23,014,740,8ou nonS rie personnelle(Donn es non912 SCA ST+ et ST-28,126,531,4publi es)Tableau I:Incidence de l an mie ,90,80,70,60,50,4p < 0,001Hb 12 g/dLHb < 12 g/dL1 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Temps (mois)Survie sans v nementsFig. 1: Survie sans v nements 6 ans en fonction du taux d Hb initial(d apr s [6]).

7 La Num ration-Formule Sanguinebu aux patients non an miques. On constate que le sur-risque est encore plus important chez les hommes et semanifeste d s 12,9 g/dL (fig. 3).4,003,503,002,502,001,501,000,500,00 Risque de mortalit 2,54*1,29*2,24*1,19*2,08*1,08*2,12*1,22* Quartile 1 Quartile 2 Quartile 3 Quartile 4 Non an miqueFemmes : quartiles : 5,4-9,5 g/dL, 9,6-10,6 g/dL, 10,7-11,2 g/dL et 11,3-11,9 g/dLHommes : quartiles : 6,6-10,1 g/dL, 10,2-11,6 g/dL, 11,7-12,3 g/dL et 12,4-12,9 g/dLHommesFemmes*p 0,003 Fig. 3: Risque relatif de mortalit hospitali re chez les SCA ST+ en fonctionde Hb et du sexe (d apr s [8]).0,51,02,05,010,0> 17 216 1,47 (1,03-2,10)16-17 812 1,21 (0,97-1,51)15-16 2 130 1,0 r f rence14-15 3 390 1,06 (0,89-1,22)13-14 3 520 1,02 (0,88-1,19)12-13 2 331 1,09 (0,92-1,28)11-12 976 1,20 (0,97-1,47)10-11 343 1,41 (1,05-1,89)9-10 342 2,44 (1,88-3,18)8-9 306 2,24 (1,69-2,96)< 8 137 3,97 (2,76-5,70)Hb (g/dL) n OR IC 95 %Non ajust 1,45 (0,94-2,23) 0,093 1,27 (0,98-1,65) 0,066 1,0 r f rence 1,11 (0,93-1,33) 0,251 1,04 (0,86-1,24) 0,709 1,07 (0,88-1,30) 0,514 1,04 (0,81-1,34) 0,755 1,29 (0,92-1,82) 0,145 2,69 (2,01-3,60) < 0,001 2,45 (1,80-3,33) < 0,001 3,49 (2,35-5,20)

8 < 0,001 OR (IC 95 %) pFig. 2: Mortalit J30 en fonction de Hb initiale: SCA ST+ (d apr s [9]).5. Valeur pronostique de l an mie en find hospitalisationLa num ration en fin d hospitalisation aide galement lastratification du risque ult rieur. Vaglio [4] a tudi le pro-nostic vital 2 ans de 1038 patients ayant pr sent un SCAenfonction de l h matocrite de fin d hospitalisation. Il constateque la survie est d autant plus faible que l an mie est impor-tante. Les chiffres sont respectivement de 95,8 % de surviequand l Hte est normal, de 91,2 % en cas d an mie mod r eet de 81,5 % si l an mie est s v re. En analyse multivari e, lerisque relatif est de 1,57 en cas d an mie mod r e et de 2,46en cas d an mie s v Aspects physiopathologiquesPlusieurs raisons physiologiques permettent de suspecter leseffets d l t res d une an mie chronique sur la fonction car-diaque et l endoth lium art riel [11]. Une an mie chroniqueentra ne une augmentation du d bit cardiaque.

9 Avec le temps,ce ph nom ne conduit une dilatation ventriculaire, unehypertrophie pari tale et un remodelage art riel qui favorisela survenue d ath rome. Syndromes coronariens aigus et marqueurs biologiques (Partie I)Par ailleurs, l isch mie myocardique tant secondaire soit une r duction du flux coronaire, soit une augmentationdes besoins en oxyg ne, soit aux deux, il est videntqu une an mie aggrave l isch mie myocardique en dimi-nuant les apports . Augmentation du d bit cardiaque,modification d l t re des conditions de charge, diminu-tion des apports en oxyg ne sont autant de param tres quifont que lorsqu une plaque se d stabilise les cons -quences myocardiques en seront plus s v res. Enfin,l an mie seule lorsqu elle est importante peut d clencherun tableau clinique de SCA pour peu que se surajoute uneHVG, une modification de la microcirculation, une acc -l ration de la fr quence cardiaque, une pouss e tension-nelle, cela en pr sence ou non de st noses des art res pi-cardiques [11].

10 Le lien entre an mie chronique et inflammation chronique a t plus r cemment voqu [6]. Le taux plus lev chez cespatients de diff rentes cytokines comme le TNF-alpha, l in-terleukine-6 et l interf ron peut avoir une cons quencedirecte sur l int grit endoth liale. Enfin, dans certainesformes d an mies avec composante h molytique, la pr senced h moglobine plasmatique libre peut inhiber l action vaso-dilatatrice et antithrombotique du NO [12, 13].7. Cons quences pratiquesElles sont de deux ordres: Faut-il corriger syst matiquement cette an mie et si ouicomment? Comment prendre en compte l an mie en cas de SCA dansle cadre d une strat gie invasive?Transfuser un patient pr sentant un SCAet une an mie s v rechronique peut tre un r flexe. Encore faut-il d montrer quece geste aura un effet favorable sur le pronostic imm diat dupatient. D une fa on g n rale, les transfusions sont consid -r es comme excessives au sein des unit s de soins intensifs ( l exception d une h morragie s v re et incontr lable) et peu-vent avoir des effets d l t res court et plus long terme [14].