Le nuove linee guida ESC per le sindromi …

1 157G ITAL CARDIOL | VOL 13 | MARZO 2012Le nuove linee guida ESC per le sindromi coronaricheacute senza sopraslivellamento del tratto ST: la direzione chiara, le strade sono molte, le scelte richiedono senso clinicoStefano Savonitto, Matteo Azzarone, Rita Salsi, Giovanni di Cardiologia, Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio EmiliaThe 2011 edition of the ESC guidelines on non-ST-segment elevation acute coronary syndromes (NSTE-ACS)maintains the approach strongly based upon risk stratification, following the concept that the higher therisk of ischemic events, the larger will be the benefit of an aggressive pharmaco-interventional approach.

2 This concept applies both to the indication and timing of angiography/revascularization and to the choiceof concomitant pharmacological therapies. The proofs of efficacy of the most recent drug treatments aresolid, but the choice among the several available options and the evaluation of the efficacy/safety ratios inpatient subsets require clinical wisdom, especially for the management of the most complex and frail pa-tients. The indication for performing coronary angiography within 24h in high-risk patients would imply ex-tending to NSTE-ACS patients the networks already in place for primary percutaneous coronary interven-tion in ST-elevation myocardial words.

3 Coronary angiography; Coronary angioplasty; Myocardial infarction; Unstable Ital Cardiol 2012;13(3):157-168Le linee guida di pratica clinica (LG) hanno una storia recen-te: quelle della cardiopatia ischemica acuta poco pi di 10 an-ni (Figura 1). La differenziazione basata sul sopraslivellamentodel tratto ST risale alla fine degli anni 90, ed stata l effica-cia della terapia riperfusiva a fare la differenza. Il primo trial adaver affrontato in maniera organica l intero spettro delle sin-dromi coronariche acute (SCA) stato lo studio GUSTO IIb che,al di l dello scopo di dimostrare la superiorit di desirudinaverso eparina non frazionata, ha permesso di disegnare chia-ramente le caratteristiche cliniche della popolazione e l outco-me in relazione al quadro elettrocardiografico alla presenta-zione1.

4 In breve, apparso chiaro nel 1999 che i pazienti sen-za sopraslivellamento del tratto ST (NSTE) sono una popola-zione molto eterogenea, con caratteristiche basali mediamen-te pi complesse rispetto a quelli con sopraslivellamento deltratto ST (STE), in cui il valore prognostico incrementale delleelevazioni enzimatiche pi sensibile (pi ripido ) rispetto aquello osservato nello STE2e in cui la presenza di sottoslivel-lamento transitorio del tratto ST ha un valore diagnostico eprognostico per gravit della coronaropatia1, a questo studio, la stragrande maggio-ranza delle sperimentazioni cliniche ha affrontato l una (NSTE)o l altra (STE)

5 Met della sindrome, portando rapidamente achiarire il valore assoluto della terapia riperfusiva primaria nel-lo STE4e quello di una strategia farmaco-invasiva precocenello NSTE, soprattutto nei pazienti ad alto rischio5. Solo ne-gli ultimissimi anni, e limitatamente alla terapia antitromboti-ca, si tornati a disegnare studi che hanno affrontato le SCAnel loro complesso6-9, ancora una volta con risultati pi chia-ri nello STE rispetto allo NSTE. Al di l della definizione diagnostica iniziale, spesso pi fa-ticosa rispetto allo STE, e tuttora basata esclusivamente suECG e troponina (Figura 1 delle LG), i fattori che rendono leSCA-NSTE pi difficili nella gestione clinica sono l et pi avan-zata della popolazione e la maggiore prevalenza di diabete, in-sufficienza renale e precedenti eventi coronarici (Tabella 1)

6 ,cos come la minore praticabilit della rivascolarizzazione che,nella maggior parte dei trial attuali, non supera il 60-70%comprendendo rivascolarizzazione percutanea e chirurgica. Un altro aspetto venutosi rapidamente a chiarire (e inparte a risolvere) stato quello del rischio iatrogeno, evi-dentemente collegato all et avanzata della popolazione e al-la presenza di copatologie. Probabilmente a causa di questaproblematica, i trial eseguiti fino al 2005 hanno mostrato un early hazard dell approccio interventistico che solo nel lun-go termine, e limitatamente ai pazienti a maggior rischioischemico, ha dimostrato il chiaro vantaggio della rivascola-rizzazione precoce5.

7 Solo negli ultimi anni, diremmo soprat-tutto con l impiego sempre maggiore dell approccio inter-ventistico radiale, di un impiego tailored della terapia an-titrombotica, e del miglioramento delle tecniche chirurgichein pazienti complessi, appare sempre pi evidente il vantag-gio generale di una strategia sistematicamente invasiva nelleSCA-NSTE. 2012 Il Pensiero Scientifico EditoreRicevuto ; accettato autori dichiarano nessun conflitto di la corrispondenza: Dr. Stefano Savonitto di Cardiologia, Arcispedale S.

8 Maria Nuova,Corso Risorgimento 57, 42123 Reggio Emiliae-mail: ITAL CARDIOL | VOL 13 | MARZO 2012158S SAVONITTOETALA questa complessit sono chiamate a dare ordine le LGSCA-NSTE recentemente pubblicate dalla Societ Europea diCardiologia (ESC)10e pubblicate contestualmente in italiano suquesto stesso Giornale11. Esse vanno lette tenendo contem-poraneamente presenti le affini LG ESC e American Collegeof Cardiology/American Heart Association per le procedurecoronariche percutanee (PCI), per il bypass aortocoronarico e,pi in generale, per la rivascolarizzazione priori, bisogna ricordare che le raccomandazioni delleLG si basano sull evidenza disponibile, la migliore essendo ge-nerata da pi sperimentazioni cliniche controllate o da meta-nalisi di queste ultime [livello di evidenza (LoE) A].

9 A voltel evidenza si basa sui risultati di un solo trial clinico, possibil-mente di dimensioni adeguate (LoE B). Laddove questa evi-denza non esista, si entra nel campo delle raccomandazionibasate sul parere di esperti (LoE C), talora molto ragionevoli,talora arbitrarie. Purtroppo, anche nelle presenti LG, le rac-comandazioni con LoE C hanno ancora molto spazio anchenelle indicazioni di classe I e le aree orfane di evidenza sonoancora prevalenti (Figura 2). Gli studi osservazionali e le ana-lisi di efficacia terapeutica basate sui propensity score , chetanto spazio trovano sulle riviste scientifiche nonostante i pro-clami dei relativi Direttori16, vengono di fatto relegate al LoEC (Tabella 2 delle LG).

10 Figura temporale delle linee guida della Societ Europea di Cardiologia (ESC) e dell American College of Cardiology/AmericanHeart Association (ACC/AHA) sulla cardiopatia ischemica acuta (NSTE e STE) e la rivascolarizzazione (PCI/CABG).CABG, bypass aortocoronarico; NSTEMI, infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST; PCI, procedura coronarica percutanea;SCA-NSTE, sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST; STEMI, infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST;UA, angina instabile.