Les centres de santé : Situation économique et place dans ...

1 Inspection g n rale des affaires sociales Les centres de sant : Situation conomique et place dans l offre de soins de demain tabli par Philippe GEORGES et C cile WAQUET, Membres de l Inspection g n rale des affaires sociales , avec la collaboration de Juliette PART, stagiaire RAPPORT- Juillet 2013 - RM2013-119P IGAS, RAPPORT N RM2013-119P 3 SYNTHESE [1] Dans un contexte o sont recherch es des formes d exercice regroup et coordonn de la m decine ambulatoire, ainsi que des r ponses aux in galit s territoriales et sociales d acc s aux soins, les centres de sant , qui offrent des soins ambulatoires pluri-professionnels en secteur 1 et en tiers payant, m ritent une attention particuli re.

2 Si leur efficacit m dico- conomique ne peut tre prouv e, leur utilit sanitaire et sociale est r elle. Il importe alors d analyser les causes de leur fragilit financi re, ce qui conduit proposer un nouveau mod le conomique, reconnaissant aux centres de sant une r mun ration forfaitaire en plus du paiement l acte, sous r serve d efforts de gestion. Telle est la principale orientation du pr sent rapport. [2] Au nombre de 1 220 environ, les centres de sant forment un monde clat de par la vari t de leurs activit s : un tiers offre des soins exclusivement dentaires, un tiers des soins exclusivement infirmiers, tandis que les centres m dicaux ou polyvalents offrent une large palette d activit s.

3 Ils peuvent en outre tre g r s aussi bien par des associations (un tiers), des mutuelles (un tiers) que par d autres structures (caisses de s curit sociale, tablissements de sant ou communes). Si les centres dentaires et de soins infirmiers sont en g n ral de petite taille (moins de dix quivalents temps plein) et r partis de mani re assez homog ne sur le territoire, les centres m dicaux et polyvalents sont en g n ral beaucoup plus grands (pouvant aller jusqu plusieurs centaines de salari s) et concentr s Paris et en proche couronne, ainsi qu autour de Lyon, Marseille et dans le bassin minier du Nord-Pas-de-Calais.

4 Enfin, leur h t rog n it se traduit par des diff rences de culture : certains centres de sant implant s dans des quartiers tr s d sh rit s sont attach s lier leur intervention celle d acteurs sociaux, tandis que d autres d veloppent, sur la base de l attrait du tiers payant, une pratique de niche sur des segments d activit d gageant des marges financi res (par exemple, la proth se dentaire). D autres enfin pr f rent se fondre dans l offre de soins pour tous. [3] Et cependant une forte identit r unit la plupart des centres , trouvant son origine dans une histoire de pionniers d une m decine attentive aux exclus et le respect d obligations communes fort contenu social : pratique de la dispense d avance de frais, respect des tarifs opposables de la s curit sociale, actions sociales et de sant publique, salariat.

5 La recherche d une pratique m dicale globale inclut une dimension de pr vention individuelle et de promotion collective de la sant . La participation des usagers au fonctionnement des centres y est parfois organis e. Au sein des centres l exercice de la m decine est un travail d quipe qui associe personnels soignant, social et administratif ; le salariat vite la relation d argent entre le patient et le professionnel. [4] Au-del de cette identit unificatrice, la mission a constat la r elle utilit sanitaire et sociale des centres de sant . S ils ne repr sentent que 2,4% des d penses de sant ambulatoires au niveau national, ils assurent une offre de soins pr cieuse dans des quartiers faible densit de professionnels lib raux et r pondent aux pr occupations financi res d acc s aux soins gr ce aux tarifs opposables et la pratique de la dispense d avance de frais.

6 Ils accueillent, de fait, en g n ral, des populations plus pr caires que la moyenne nationale des m decins lib raux. Ils r pondent aux attentes d une bonne partie des jeunes professionnels qui souhaitent travailler en quipe, tre d charg s de t ches administratives, diversifier leurs activit s soignantes et mieux concilier vie professionnelle et vie familiale. De ce point de vue, ils suscitent le m me engouement que les maisons de sant . Enfin, les centres de sant peuvent r pondre aux attentes d une politique de sant nouvelle et plus exigeante : ce qu il est convenu d appeler la transition pid miologique conduit renforcer les m canismes de coordination des professionnels, ce quoi les centres contribuent d j ; ils d veloppent, f t-ce in galement, des actions de pr vention et de promotion de la sant et constituent un appoint utile l organisation de la permanence des soins.

7 Ils peuvent enfin, avec toute la prudence li e des donn es partielles, contribuer la ma trise des d penses de soins. IGAS, RAPPORT N RM2013-119P 4 [5] Or, financ s principalement par l assurance maladie sur la base du nombre d actes accomplis par les personnels soignants pour la valeur que ces actes ont dans la m decine lib rale, les centres de sant sont financi rement fragiles. Sur une base statistique partielle et compte tenu de la m diocre qualit des documents comptables disponibles, il appara trait que les centres m dicaux et polyvalents ont besoin d un compl ment de ressources hauteur de 14 % de leur budget alors que ce besoin se limite 6 % pour les centres dentaires et infirmiers.

8 En tout tat de cause la plupart des centres de sant n quilibrent pas leurs comptes avec les seules ressources de l assurance maladie et ceux qui y parviennent reconnaissent la fragilit de leur Situation . C est le gestionnaire qui, au final, boucle le budget par une subvention. Pendant des ann es, cette intervention a masqu la Situation d impasse financi re. Pour des raisons propres chaque type de gestionnaire, la rar faction des financements ext rieurs r ductions des subventions dans le secteur associatif, normes prudentielles dans l assurance compl mentaire, limite de la pression fiscale dans les communes ne permet plus de croire la p rennit de cette mani re de sortir de l impasse.

9 [6] Cette impasse oblige analyser les causes de la fragilit financi re des centres de sant , qui tiennent la fois aux imperfections de leur gestion et de leur mod le conomique. [7] L analyse des centres visit s et des chantillons r alis s par les tudes des cabinets Richard-Bouton-Consultants en 2010 pour la mairie de Paris et R f ris en 2012 pour l agence r gionale de sant d Ile-de-France souligne le r le clef de la rigueur de gestion dans l quilibre financier des centres de sant . A cet gard, une grande in galit appara t entre centres , rares tant ceux qui r unissent les crit res de bonne gestion d gag s par le cabinet Coactis Sant en 2013 pour la F d ration nationale de Mutualit fran aise.

10 Aussi la mission ne peut-elle que constater la n cessit d importants efforts de gestion : Il convient d accro tre les recettes en augmentant la plage d ouverture horaire, en veillant au taux de remplissage des plannings des professionnels, en luttant contre l absent isme des patients qui n honorent pas leur rendez-vous, en organisant des consultations non programm es qui peuvent compenser les absences, en assurant une cotation des actes conforme la nomenclature, en mobilisant tous les financements possibles notamment pour les fonctions annexes l acte de soins (accueil social).