N° 341 - senat.fr

1 N 341 S NAT SESSION ORDINAIRE DE 2017-2018 Enregistr la Pr sidence du S nat le 7 mars 2018 RAPPORT D INFORMATION FAIT au nom de la commission des affaires sociales (1) sur la situation dans les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes (Ehpad), Par M. Bernard BONNE, S nateur (1) Cette commission est compos e de : M. Alain Milon, pr sident ; M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur g n ral ; MM. Ren -Paul Savary, G rard D riot, Mme Colette Giudicelli, M. Yves Daudigny, Mmes Michelle Meunier, lisabeth Doineau, MM. Michel Amiel, Guillaume Arnell, Mme Laurence Cohen, M. Daniel Chasseing, vice-pr sidents ; M. Michel Forissier, Mmes Pascale Gruny, Corinne Imbert, Corinne F ret, M. Olivier Henno, secr taires ; M. St phane Artano, Mmes Martine Berthet, Christine Bonfanti-Dossat, MM. Bernard Bonne, Jean-No l Cardoux, Mmes Annie Delmont-Koropoulis, Catherine Deroche, Chantal Deseyne, Nassimah Dindar, Catherine Fournier, Fr d rique Gerbaud, M.

2 Bruno Gilles, Mmes Nadine Grelet-Certenais, Jocelyne Guidez, V ronique Guillotin, Victoire Jasmin, M. Bernard Jomier, Mme Florence Lassarade, M. Martin L vrier, Mmes Marie-No lle Lienemann, Monique Lubin, Viviane Malet, Brigitte Micouleau, MM. Jean-Marie Mizzon, Jean-Marie Morisset, Philippe Mouiller, Mmes Fr d rique Puissat, Laurence Rossignol, Patricia Schillinger, M. Jean Sol, Mme Claudine Thomas, M. Jean-Louis Tourenne, Mme Sabine Van Heghe, M. Dominique Watrin. - 3 - S O M M A I R E Pages LES CONCLUSIONS DE LA COMMISSION DES affaires sociales .. 5 LISTE DES PROPOSITIONS .. 7 AVANT-PROPOS .. 11 EXPOS G N RAL .. 13 I. LA TARIFICATION DES EHPAD : UNE FOCALISATION R CENTE, UN RISQUE D OCCULTATION DE PROBL MES PLUS PROFONDS .. 13 A. UNE STRUCTURE TRIPARTITE DES CO TS .. 13 B. LA R FORME TARIFAIRE DES EHPAD : VERS LA CONVERGENCE DES DOTATIONS .. 15 1. La red finition globalement accept e de la dotation m dicalis e.

3 15 2. Un point de crispation r cent : la red finition de la dotation l autonomie .. 16 3. Une solution possible : s quencer la r forme de la tarification et la r forme de la contractualisation .. 20 C. LA N CESSIT D UNE REFONTE PLUS AMBITIEUSE DU FINANCEMENT .. 21 1. Le probl me structurel du copilotage et du cofinancement .. 21 2. L urgente question du reste charge .. 23 a) La composition du reste charge .. 23 b) Les pistes de diminution du reste charge .. 24 II. UNE CRISE PROFONDE DU MOD LE DE RESSOURCES HUMAINES EN EHPAD : L URGENCE D UN NOUVEAU SOUFFLE .. 27 A. LES D PENSES DE PERSONNEL EN EHPAD : PRESSION BUDG TAIRE ET MODALIT S DE FINANCEMENT PARFOIS INAD QUATES .. 27 1. Les d penses de personnel, premier poste budg taire .. 27 2. Une interrogation sur l ad quation entre ressources et emplois : les doutes soulev s par le Pathos moyen pond r .. 27 3. La fongibilit des d penses de personnel : entre opportunit s et risques.

4 31 a) Trois canaux financiers pour les d penses de personnel .. 31 b) Le poste d aide-soignant : un rapprochement n cessaire des d penses de personnel de la section soins et de la section d pendance .. 33 c) La restriction progressive de l enveloppe ferm e et le report sur les autres financeurs .. 34 B. DES MISSIONS RED FINIR EN PROFONDEUR .. 36 1. La g n ralisation n cessaire du m decin coordonnateur et prescripteur .. 36 a) M decin coordonnateur et m decin traitant .. 36 b) Un vivier 39 2. Le personnel soignant et le glissement des t 40 3. Un nouveau poste red finir : l accompagnant ducatif et social (AES) .. 42 - 4 - EHPAD : QUELS REM DES ? C. UNE ORGANISATION DU TRAVAIL MODERNISER .. 43 1. Le probl me originel : la gestion du temps .. 44 a) Une plage horaire insuffisante .. 44 b) Le projet personnalis du r sident : une voie vers des gains de productivit .. 45 c) L am nagement du temps de travail.

5 45 (1) Une mesure manier avec pr caution : la journ e de 12 heures .. 46 (2) Une pratique limiter : le travail discontinu .. 48 2. La pr sence m dicale en Ehpad : des exp rimentations d velopper .. 49 a) La mutualisation de l infirmier de nuit .. 49 b) La t l m decine : pour une implication plus forte du m decin coordonnateur .. 51 3. L emploi aid : un d tournement au profit de l embauche de personnel de remplacement .. 53 III. L EHPAD DE DEMAIN : SORTIR DE LA STRICTE PURE SANITAIRE .. 55 A. QUESTIONNER L EHPADISATION DE L OFFRE ACTUELLE .. 55 1. Une offre planifi e et m dicalis e .. 55 a) Un l ment de la politique sanitaire de la nation .. 55 b) L incitation financi re la m dicalisation .. 56 c) L incitation administrative la m dicalisation .. 57 2. Pour une m dicalisation pertinente des Ehpad : moins de tarif global, plus de pharmacie usage int rieur .. 58 B. ACCOMPAGNER L MERGENCE DE NOUVELLES FORMES D ACCUEIL DES PERSONNES G ES.

6 62 1. Int grer le parcours de la personne g e au projet d tablissement : permettre la fongibilit des financements .. 62 a) Le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens instrument de la pluriactivit .. 62 b) La persistance de certains freins : un tat pr visionnel de recettes et de d penses unique mais plusieurs comptes de r sultat .. 63 2. La r sidence autonomie : un mod le d avenir .. 65 C. R FL CHIR UN NOUVEAU FINANCEMENT DE LA D PENDANCE .. 67 1. Le financement de la d pendance : histoire d une ambigu t .. 67 2. Les grands principes d une r forme du financement .. 68 3. De nouveaux modes de financement de la d pendance .. 70 a) Le financement public : pour une plus grande fiscalisation .. 71 b) Le financement priv : un recours n cessaire ? .. 72 TRAVAUX DE LA COMMISSION .. 75 I. COMMUNICATION DE M. BERNARD BONNE, RAPPORTEUR .. 75 II. AUDITION DE LA CAISSE NATIONALE DE SOLIDARIT POUR L AUTONOMIE (CNSA).

7 89 III. AUDITION DE LA MINISTRE DES SOLIDARIT S ET DE LA SANT .. 101 LISTE DES PERSONNES ENTENDUES .. 117 - 5 - LES CONCLUSIONS DE LA COMMISSION DES affaires sociales R unie le mercredi 7 mars 2018 sous la pr sidence de M. Alain Milon, pr sident, la commission des affaires sociales a entendu les conclusions de M. Bernard Bonne, rapporteur de la mission d information sur la situation des tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes (Ehpad). Ces conclusions s orientent autour de trois axes distincts. En premier lieu, le rapporteur a tenu valuer les effets de la r forme de la tarification actuellement mise en uvre et dont les modalit s font l objet d importantes contestations. Bien que le principe d une red finition des dotations aux soins et la d pendance des tablissements sur des crit res objectifs ne soit pas contestable, le rapporteur identifie deux points de vigilance.

8 D une part, il para t indispensable qu une enqu te soit diligent e afin que les pertes li es la r forme tarifaire, qui concernent essentiellement des tablissements publics, soient correctement objectiv es. D autre part, il semble que les contestations suscit es par la r forme doivent tre mises en relation avec une diffusion insuffisante des contrats pluriannuels d objectifs et de moyens (Cpom), dont les opportunit s en mati re de gestion budg taire ne b n ficient par cons quent qu un faible nombre d tablissements. Le deuxi me axe concerne le mod le de ressources humaines en Ehpad. En r ponse la crise profonde que traverse le secteur de la prise en charge des personnes g es ( puisement, absent isme, perte de vocation des personnels), le rapporteur pr conise une refonte des missions des diff rents personnels travaillant en Ehpad, notamment celles du m decin coordonnateur, ainsi qu une red finition de l organisation du travail, davantage tourn e vers l am nagement du temps de travail et l appropriation de dispositifs innovants.

9 Enfin, le rapporteur lance quelques pistes de r flexion pour l Ehpad de demain. Partant du constat d une approche excessivement m dicalis e de l Ehpad, il appelle des assouplissements budg taires et gestionnaires afin que les projets d tablissements puissent proposer des parcours plus int gr s et moins m dicalis s. Conscient qu une r forme ambitieuse des structures de la prise en charge ne peut aller de pair qu avec une r forme plus large du financement de la d pendance, le rapporteur en propose quelques orientations. - 7 - LISTE DES PROPOSITIONS _____ Proposition n 1 : diligenter une nouvelle enqu te aupr s des tablissements sur les impacts de la r forme, en ne retenant que leur activit relative l h bergement de personnes g es d pendantes. Proposition n 2 : r orienter la r forme tarifaire des Ehpad selon la s quence suivante : 1) interrompre la mise en uvre de la r forme tarifaire en figeant les dotations l autonomie sur leur niveau de l exercice 2016 ; 2) concentrer l effort sur la diffusion des contrats pluriannuels d objectifs et de moyens ; 3) reprendre la r forme tarifaire un fois atteinte une couverture de contrats pluriannuels d objectifs et de moyens suffisante.

10 Proposition n 3 : relever le seuil au-del duquel il est proc d au recouvrement sur succession de l aide sociale l h bergement. Proposition n 4 : ne pas d duire les montants per us au titre de l allocation personnalis e l autonomie et de l aide sociale l h bergement des d penses aff rentes la d pendance pour le calcul de la r duction d imp t laquelle ils sont ligibles. Proposition n 5 : pr voir une disposition l gislative autorisant les tablissements pratiquer des prix diff renci s en fonction du niveau de ressources des r sidents, afin de diminuer le reste charge des plus modestes. Proposition n 6 : dans le calcul de la dotation globale de soins, substituer au Pathos moyen pond r un indicateur statistique susceptible de mieux traduire en quivalents temps plein les besoins th rapeutiques des r sidents. Proposition n 7 : int grer dans les contrats pluriannuels d objectifs et de moyens de chaque tablissement une clef de r partition du financement des postes d aides-soignants, aides m dico-psychologiques et accompagnateurs ducatifs et sociaux, tenant compte du profil du public accueilli.