Lesiones Iatrogénicas de la Vía Biliar - sld.cu

1 Lesiones Iatrog nicas de la V a Biliar Injuries to the main ducts are nearly always the result of misadventures during operations and are therefore a serious reproach to the surgical profession. They cannot be regarded as just an ordinary risk. Dr. George Grey Turner, Dr. Jos Luis Gonz lez Gonz lez La lesi n iatrog nica de la V a Biliar principal es sin duda el m s desastroso de los accidentes que pudiera sufrir un paciente en el transcurso de una colecistectom a laparosc pica, cirug a por dem s muy corriente en nuestros d as. No es menos frustrante para el cirujano que la comete, pues su paciente esperaba una cirug a sin riesgos, est ticamente aceptable, con una recuperaci n r pida.

2 Esta es una operaci n de la que todo el mundo sale bien y sin embargo de pronto el panorama ha cambiado radicalmente, la cirug a f cil se ha tornado una pesadilla. Al lesionar la v a Biliar a un paciente habremos cambiado totalmente su vida y su futuro, pues las graves consecuencias de este hecho pueden ir desde una prolongada cirug a abierta con la permanente posibilidad de cuadros de colangitis a repetici n, re estenosis y por ende reoperaciones hasta la cirrosis Biliar y la muerte. Esta es una dura realidad, que cuesta mucho afrontar, sobre todo por tratarse de una iatrogenia en una patolog a benigna.

3 Por otra parte, el n mero de cirujanos entrenados en cirug a laparosc pica cada vez es mayor, los cursos de entrenamiento se hacen en periodos muy cortos y por lo general no tienen preparaci n te rica ni pr ctica para reparar adecuadamente una lesi n de la v a Biliar . Con el Inicio de la llamada era laparosc pica se not un aumento de la incidencia de estas Lesiones (56), como era de esperar al tratarse de la introducci n de una nueva t cnica; pero este aumento que llego a ser al menos el doble del que ocurr a con la cirug a abierta ha permanecido as mas all de lo que pudiera esperarse de una curva de aprendizaje Desde hace muchos a os los anatomistas comprendieron que la anatom a biliovascular era no solo compleja, sino que exist a un sin numero de variantes anat micas que hac an muy dif cil describir una anatom a normal y por ello los cirujanos que se han dedicado a la cirug a compleja de la v a Biliar saben la importancia de dominar la anatom a del hilio hep tico y la anatom a intra hep tica.

4 En muchas ocasiones es preciso adentrarse en el h gado para encontrar conductos que permitan una reparaci n adecuada y solo es posible encontrarlos si se sabe donde buscarlos. Tanto el h gado como la v a Biliar se originan a partir de una evaginaci n s lida en forma de un rudimento situado en la pared ventral del intestino anterior primitivo, pr ximo a la entrada en el tallo vitelino. El esbozo hep tico (pars hepatis) aparece en la cuarta semana de gestaci n como un divert culo duodenal. La porci n craneal s lida del divert culo hep tico acaba desarrollando el tejido hep tico glandular y conductos hep ticos intrahep ticos; la porci n caudal (pars cystica) se convierte en la ves cula Biliar , conducto C stico y el col doco.

5 Este proceso de desarrollo proporciona en m ltiples oportunidades formaci n de anomal as en los diversos estadios. Las variaciones de la v a Biliar principal seg n Lassau poseen una explicaci n embriol gica y se relacionan con una teor a hemodin mica de la segmentaci n hep tica, lo que significa una mayor variaci n en los conductos derechos (68) La ves cula Biliar est ausente de forma cong nita en un 0,1% de la poblaci n. Una anatom a compleja Algunas anomal as son extremadamente raras: como el conducto hep tico desembocando en la ves cula, continu ndose el conducto c stico como col doco, por lo que se acompa a, en la mayor a de los casos durante el acto quir rgico, de la secci n del conducto hep tico (69).

6 Conductos accesorios persistentes (fetal) entre el h gado y la ves cula se presentan entre un 8,7-28 % (70). Variaciones en la anatom a de la v a Biliar extrahep tica y arteria hep tica ocurre en m s del 50% de los casos (71). En una revisi n de Andr n-Sandberg (72) anomal as anat micas se presentaron en 16 de 55 casos de Lesiones de v a Biliar . Conductos cisto-hep ticos o colecisto-hep ticos fueron visibles en 3-5,2% de las autopsias (70). La anatom a de las v as biliares extrahep ticas puede considerarse en 3 niveles: 1- Superior: convergencia Biliar en la placa hiliar. El conducto hep tico derecho resulta de la confluencia del conducto paramediano que drena los segmentos V y VIII y del conducto lateral que drena los sectores distales VI y VII.

7 El conducto hep tico izquierdo representa un tronco en com n que re ne los conductos de los Variantes anat micas segmentos II y III. Sobre este tronco convergen casi en ngulo recto los conductos de los segmentos I y IV. La reuni n de los hep ticos derecho e izquierdo se realiza en el hilio hep tico, lo que constituye la confluencia Biliar superior. El hep tico izquierdo se dispone horizontalmente, siendo este el de mejor accesibilidad quir rgica. En cambio el derecho es corto y se dispone verticalmente en el eje del conducto hep tico com n. Con respecto a la constituci n de la confluencia Biliar es muy variable: solo en un 57 % es modal.

8 En un 40% de los casos el conducto derecho est ausente: los dos sectoriales derechos se re nen en el conducto izquierdo, denominado trifurcaci n Biliar o bien un conducto sectorial aboca aisladamente en el conducto hep tico com n o hep tico izquierdo. En un 3 % los sectoriales forman directamente la convergencia. Con respecto a las relaciones vasculares cabe destacar la vinculaci n con la rama derecha de la arteria hep tica, que cruza la v a Biliar por detr s. Pero debemos tener en cuenta que en un 13 % este cruce se realiza por delante. 2- Medio: representada por la v a Biliar accesoria que desemboca en la v a Biliar principal.

9 Las modalidades de desembocadura del c stico son variables, pudiendo desembocar en cualquier lugar de la v a Biliar principal. Lo m s frecuente es su desembocadura formando un ngulo agudo con la v a Biliar principal, lo cual nos permite describir el tri ngulo de la colecistectom a, descrito por Calot en 1891 conformado por el c stico, el borde derecho del conducto hep tico y la arteria c stica. Budde describi otro tri ngulo conformado por el conducto c stico, el borde derecho del conducto hep tico y el borde inferior del h gado. El mismo contiene el ped culo c stico.

10 Goor clasifica 11 tipos de anomal as en la terminaci n del conducto c stico. M ltiples variaciones bilio vasculares En ocasiones la desembocadura se produce en un sector m s abajo del aparente presentando un trayecto adosado, en ca o de escopeta . M s raramente el c stico rodea la v a Biliar principal por detr s o por delante para desembocar en su borde izquierdo. Cerca del 2 % de los casos el c stico desemboca en el conducto hep tico derecho o en el conducto lateral derecho, constituyendo conductos hepatoc sticos (figura 2) que drenan la totalidad del h gado derecho o el sector lateral derecho. Excepcionalmente existe ausencia del conducto c stico, en donde el cuello vesicular se abre directamente en la v a Biliar principal.