LINFEDEMA POSTMASTECTOMIA - sflb.com.ar

1 249A o 2 / N 5 / Mayo - Agosto 2007 / P ginas 221 a 284 LINFEDEMA POSTMASTECTOMIAPor Dr. Jordi Latorre / Meritxell Davins / Javier BarreiroIgnacio S nchez / Petru Surcel / Emilio ViverServicio de Angiolog a Cirug a Vascular y EndovascularHospital de la Santa Creu i Sant Pau BarcelonaArt culo publicado en: Anales de Cirug a Card aca y Vascular 2005;11(1):22-37reproducido con permiso del autorResumenEl LINFEDEMA postmastectom a es una complica-ci n de la extirpaci n de la mama y territorios ganglionares. Su incidencia var a en funci n de la t cnica empleada en la extirpaci n de la mama y de la aplicaci n o no de la radiotera-pia. Ante la presencia del mismo, desde las fases m s iniciales, debe diagnosticarse correctamen-te, diferenciarlo de los edemas de otra etiolog a y tratarlo como tal. La linfograf a isot pica y el Eco-Doppler son m todos diagn sticos de elecci n para el estudio de las lesiones del sis-tema linf tico y la posible afectaci n del siste-ma venoso, respectivamente.

2 La linfograf a y la flebograf a convencionales quedan hoy en d a relegadas como t cnicas de LINFEDEMA postmastectom a responde muy bien al tratamiento conservador: fundamental-mente a las Benzopironas (cumarina), vendaje y masaje de drenaje linf tico manual. S lo ante el fracaso del mismo o frente a eventuales compli-caciones, -como la linfangitis-, es susceptible de tratamiento quir rgico: anastomosis linfoveno-sas. Ante el linfefibredema postmastectom a, la t cnica de resecci n o ex resis se impone como profilaxis de la degeneraci n neopl stica: lin-fangiosarcoma de clave: LINFEDEMA , Postmastectom postmastectomy lymphedema is a compli-cation of breast removal and lymph nodule te-rritory. Its incidence varies in accordance to the technique used in the removal of the breast and the application or not of radiotherapy. Faced with its presence, from the most initial stages, it must be correctly diagnosed, distinguished from oedemas of other etiologies and be trea-ted as such.

3 The isotope lymphography and the Eco-Doppler are chosen methods for the study of lymphatic system lesions and the possible affectation of the venal system respectively. The conventional lymphography and phlebography are nowadays relegated to being supplementary postmastectomy lymphedema responds very well to conservative treatment: basically to the Benzopyrones (coumarins), bandages and massage of manual lymphatic drainage. Only if this fails of faced with eventual complications, -for example lymphangitis-, it is suscepitble to surgery: lymphovenous anastomosis. In the case of postmastectomy fibrolymphedema, the resec-tion technique or exeresis prevails as prophylaxis of the neoplastic degeneration: lymphangiosar-coma of : Lymphedema, a y Linfolog a / Lecturas VascularesINTRODUCCI NEl LINFEDEMA postmastectom a es una complica-ci n de la extirpaci n de la mama y territorios ganglionares que ocasiona hinchaz n y aumen-to de tama o del miembro superior correspon-diente.

4 El edema del brazo es la complicaci n m s frecuente de todas las achacables a la mas-tectom a. Hasta hace poco se presentaba en un tercio de las enfermas cuando se les practicaba la mastectom a radical y radioterapia en d a, desde que se realiza una cirug a m s conservadora (mastectom a radical modi-ficada conservando ambos pectorales) y no se administran radiaciones, su frecuencia es muy al diagn stico cl nico, exploraciones funcionales y tratamiento del LINFEDEMA post-mastectom a, se impone una revisi n y actuali-zaci n del tratamiento quir rgico de la mama y una revisi n de la anatom a, fisiolog a y fisiopa-tolog a del sistema linf tico local para una ma-yor comprensi n de esta complicaci n tard a de la mastectom N HIST RICA DE LAMASTECTOMIAA lo largo de los tiempos, su empleo ha teni-do una finalidad curativa o bien se ha realiza-do como castigo, lo que indica un ancestral reconocimiento de sus valores simb licos.

5 En el C digo de Hammurabi -2250 , se esta-blec a la posibilidad de amputar el seno de la nodriza si a sta se le mor a el lactante que se le hab a confiado. En el martirologio cristiano, existen diversos ejemplos de amputaci m ma-maria como castigo extremo (Santa B rbara, Santa Apolonia, Santa Febronia, Cal ope, Cris-tina de Bolseno, Mar a de Reims, etc.) pero la m s conocida es la de Santa gueda, joven cris-tina virtuosa que viv a en Catania en el a o 250 y a la que Quintiliano, representante de Roma en Sicilia, antes la imposibilidad de obtener los favores de la joven y hacerla abdicar de su reli-gi n, la hizo martirizar, desgarr ndole sus se-nos y amput el punto de vista meramente terape tico, la extirpaci n de la mama para el tratamiento de sus enfermedades se ha efectuado con t cnicas e ideas diferentes a lo largo de toda la Historia del tratamiento quir rgico de los tumores ma-marios:Ya se encuentran referencias a la mastectom a en los papiros egipcios como el de Ninive - 2250 En el Yajiur-Veda, un tratado indio de 2000 , se afirma que la causticaci n del tumor mamario es mejor que la extirpaci n con el (s.)

6 I ) y Galeno (s. I d. C.), propugnan la extirpaci n pasando por tejido sano. Le ni-das de Alejandr a, (s. II) y luego Ezio de Ami-da, (s. IV), describen una t cnica que combina progresivamente la cauterizaci n para detener la hemorragia y la extirpaci n, insistiendo en que la ltima quemadura es para erradicar la partir del s. XVI con Ambrosio Par empieza a hacerse descripciones de extirpaci n de gan-glios. Al final del s. XVI, Barthelemi Cabrol practica una mastecom a radical con extirpa-ci n del m sculo pectoral en una joven de 35 a os. En 1757, Le Dran establece el papel del dep sito de porciones del tumor dentro de los ganglios linf ticos. En 1746 hab a aparecido el Tratado Quir rgico de las enfermedades de la Mama de Angelo Nannoni de Florencia, en el que describe la t cnica, insiste en realizarla bien, emplea suturas y habla de la posibilidad de que el c ncer se difunda por v a venosa.

7 En 1744, Jean-Louis P tit empieza a establecer las bases que despu s servir an a Halsted para su mastectom a radical. En 1851 Alfred Velpeau en el Tratado de las enfermedades del Seno y de la Regi n Mamaria, afirma que el tratamiento quir rgico es mejor que el tratamiento m , y aunque sea s lo con los da-tos emp ricos que aporta la experiencia, se va viendo el papel de mal pron stico que repre-senta la invasi n ganglionar axilar, as como algunas condiciones del tumor y se valora la posible participaci n de todo el organismo en la enfermedad. Con todo ello se lleg al inicio de una Patolog a Mamaria con bases cient ficas, cuya frontera puede establecerse en Halsted y Meyer, que introducen en la ltima d cada del siglo pasado la Mastectom a Radical como in-tervenci n reglada, con unas bases cient ficas para el tratamiento con finalidad radical del c ncer de la historia natural del c ncer de mama, desde siempre, se ha considerado como una enferme-251A o 2 / N 5 / Mayo - Agosto 2007 / P ginas 221 a 284dad local que se acompa a de una progresi n regional (invasi n de los ganglios axilares) y fi-nalmente general (con aparici n de met stasis).

8 Ello ha justificado las intervenciones mutilantes y extensas, como la cirug a de Halsted con una ex resis amplia de la mama, elevando los m s-culos pectorales para facilitar la limpieza gan-glionar que se completaba hasta la zona alta del plexo axilar. Esta intervenci n se acompa aba en muchos casos de LINFEDEMA , que era a n m s frecuente tras la radioterapia asociada (linfede-ma postmastectomfa).En la actualidad, el c ncer de mama se conside-ra como un proceso sist mico, cuya extensi n tiene lugar de manera difusa sin una etapa inter-media ganglionar; la fase metast sica con exten-si n a distancia ocurre al mismo tiempo que la afectaci n de los ganglios axilares. Es por ello, que la limpieza ganglionar ya no se considera un acto meramente terape tico sino que permi-te valorar el pron stico y decidir el tratamiento quimioter pico y radioter pico afectaci n ganglionar sugiere la existencia de micromet stasis tanto m s cuanto mayor es el n mero de ganglios invadidos.

9 Sin embargo, no es preciso practicar una limpieza radical, ya que la invasi n ganglionar ocurre de abajo hacia arriba. Para valorar el pron stico hay que ex-traer un n mero suficiente de ganglios, entre 12 y 20. Siendo el l mite superior de la extracci n ganglionar el borde inferior de la vena axilar. Debe evitarse lesionar esta vena porque a veces el LINFEDEMA se acompa a de una participaci n venosa (trombosis venosa axilosubclavia-linfe-flebedema).Si la limpieza ganglionar es negativa, se puede evitar la radioterapia, complementaria de la axi-la, ya que la asociaci n limpieza/radioterapia representa una causa frecuente de LINFEDEMA postmastectom la actualidad, esta concepci n de la limpie-za ganglionar en el c ncer de mama es aceptada por la mayor a de los onc logos, permitir dis-minuir el n mero de casos de QUIR RGICODEL C NCER DE MAMA(MASTECTOM A)A pesar de los avances logrados en el tratamien-to de los tumores mediante radioterapia, qui-mioterapia, hormonoterapia e inmunoterapia en el c ncer de mama, la cirug a sigue ocupando un lugar destacado para tratar la el t rmino gen rico de mastectom a es aplicable a cualquier tipo de intervenci n que suponga la amputaci n del seno, existen dife-rentes tipos de mastectom a (Halsted, Patey, Madden, etc.)

10 , con variaciones importantes, tanto en el campo quir rgico como en el est ti-co y tipo de mastectom a que debe realizarse en cada caso, var a en funci n del estad o de la en-fermedad y de la relaci n al estad o, hay que tener en cuenta:El tama o del tumor y si existen o no ad-herencias a m sculo o pared tipo histol gico; si es un carcinoma in PTM MAMA PTM PTm GA GMMastectom a Suprarradical (Urban)Mastectom a Radical (Halsted)Mastectom a Radical Modificada (Patey)Mastectom a Radical Modificada (Madden)Mastectom a Simple (Auchincloss)Cuadrantectom a (Veronesi)Tumorectom aTABLA 1. T CNICAS QUIR RGICAS (TRATAMIENTO DEL C NCER DE MAMA)/////PT//////////?///PTM: Extirpaci n pectoral mayor. PTm: Extirpaci n pectoral menor. GA: Vaciamiento axilar. GM: Ganglios de la mamaria a y Linfolog a / Lecturas Vascularessitu, un sarcoma (no suelen metastatizar por v a linf tica), un carcinoma inflamato-rio, un Paget (en su fase inicial de carcino-ma in situ tiene buen pron stico).