Los betalactámicos en la práctica clínica - seq.es

1 Que debe procesar. Por todo ello hemos realizado una actua-lizaci n de los diferentes grupos de antimicrobianos, comen-zando por los betalact micos, intentando hacerlo desde un enfoque integral que considere los tres aspectos del famoso tri ngulo de Davis (paciente-gravedad cl nica, microorganis-mo-etiolog a y antibi tico-tratamiento).BETALACT MICOSEl anillo betalact mico forma parte de la estructura de va-rias familias de antibi ticos; consiste en un anillo heteroc clico de cuatro tomos, tres de carbono y uno de nitr geno y seg n la naturaleza de los radicales se diferencian las distintas mo-l culas, siendo las cadenas laterales complementarias las m s relacionadas con su actividad antimicrobiana, farmacocin tica y mecanismo de acci n consiste la inhibici n de la s ntesis de la pared bacteriana, interfiriendo en la s ntesis del peptidogli-cano mediante un bloqueo en la ltima etapa de su producci n (transpeptidaci n) pero tambi n act an activando la autolisina bacteriana end gena que destruye el peptidoglicano.

2 Son bac-tericidas parciales, ya que s lo act an en fase de crecimiento celular, y su eficacia es tiempo dependiente ya que su efecto bactericida m ximo ocurre a concentraciones del antibi tico li-bre 4-5 veces por encima de la concentraci n m nima inhibitoria (CMI), por lo que es muy importante respetar o acortar los in-tervalos entre las dosis (obtenci n de un tiempo de persistencia de antibi tico libre por encima de la CMI en torno al 50-60% del intervalo entre dos dosis consecutivas), especialmente en las infecciones graves por bacilos gramnegativos (BGN) resisten-tes, dado que no tienen efecto postantibi tico frente a stos, mientras que s lo muestran (de cerca de 2 horas) frente a cocos grampositivos. Tienen un espectro de actividad antimicrobiana que abarca a cocos grampositivos, excepto Staphylococcus re-sistente a meticilina y BGN (enterobacterias y no fermentado-res), con excepci n de los productores de enzimas que hidrolizan las mol culas de estos agentes (productores de betalactamasas, productores de betactalamasas de espectro extendido BLEE-, metalobetalactamasas y carbapenemasas), cuya distribuci n cl -nica var a seg n las reas y NLos antimicrobianos son sustancias qu micas que matan o impiden el crecimiento de ciertas clases de microorganismos sensibles y que, por tanto, permiten un tratamiento etiol gico por excelencia en aquellos pacientes que sufren procesos in-fecciosos.

3 Sin embargo, para conseguir esta eficacia se requiere que su utilizaci n venga amparada por una concatenaci n de criterios cl nico-epidemiol gicos, microbiol gicos (sensibilidad in vitro), farmacocin ticos y farmacodin micos, y por una du-raci n apropiada seg n tipo de infecci n, gravedad y enferme-dad de base del conocimiento y la sistematizaci n de todos estos aspec-tos se traducir en la elaboraci n de protocolos terap uticos consensuados que sustenten las bases fundamentales del uso racional de los antibi ticos ( common sense ), cumpliendo con los denominados escalones terap uticos y estructurando es-quemas de tratamiento en base a la gravedad cl nica inicial, el conocimiento de la flora bacteriana de nuestro entorno (pa-trones de resistencia locales) y el antecedente de uso previo de antibi ticos; el conocimiento y an lisis de estos factores permitir la sospecha precoz de infecciones causadas por mi-croorganismos con patrones de embargo, todos los cl nicos que trabajamos en este campo sabemos que por su aparente escasa toxicidad a priori, la frecuencia de las complicaciones infecciosas en los pacien-tes hospitalizados y tratados en la comunidad y otros factores propios de la cultura m dica cuyo an lisis no es objeto de este trabajo, no hay m dico que no prescriba antibi ticos va-rias veces incluso a lo largo de su jornada laboral y no siempre sustentando su elecci n en las bases del uso racional de los mismos.

4 El conocimiento m dico es hoy cada vez m s amplio y con frecuencia el m dico residente o el especialista con a os de ejercicio profesional se ve desbordado por la informaci n Los betalact micos en la pr ctica cl nicaServicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Cl nico Universitario Virgen de la ArrixacaC tedra de Patolog a y Cl nica M dica-Infecciosas. Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina-Universidad de n G mezElisa Garc a-V zquezAlicia Hern ndez-TorresCorrespondencia:Joaqu n G mezServicio Medicina Interna-Infecciosas Hospital Universitario Virgen de la de Medicina. Universidad de Madrid-Cartagena30120 El Palmar (Murcia)Telf: 968 36 94 88 - Fax: 968 36 96 78 - Email: n1 Rev Esp Quimioter 2015;28(1): 1-9 Los betalact micos inducen una mayor liberaci n de endo-toxina debido a su r pida capacidad bactericida y, como conse-cuencia, provocan una mayor respuesta inflamatoria. El signifi-cado cl nico de este efecto, especialmente en el caso de las neu-mon as, no est del todo claro.

5 La inducci n de esta respuesta parece ser mayor con penicilina y cefalosporina y menor con los carbapen micos. Por esta raz n, distintos autores consideran a estos ltimos como los antimicrobianos de elecci n en infeccio-nes de alta gravedad producidas por BGN, as como consideran la administraci n de corticoides y/o macr lidos con un papel in-munomodulador en pacientes que sufren neumon tolerancia a los betalact micos es por lo general muy buena y s lo un 10% de los pacientes presentan alergia verda-dera a los mismos. Su toxicidad en l neas generales es baja, re-sidiendo fundamentalmente en problemas pueden dividir seg n su actividad antibacteriana, en las siguientes clases:a) penicilinas naturalesPenicilina-G es la representante genuina del grupo y como hemos indicado se comercializ en la d cada de 1940. Mantiene su buena actividad de forma uniforme frente a Streptococcus pyogenes, Clostridium perfringens y Treponema pallidum.

6 Su vida media es muy corta requiriendo la adminis-traci n cada 4 horas v a intravenosa, pero al a adirle a la mo-l cula proca na o benzatina las concentraciones se mantienen durante horas o semanas. Penicilina-benzatina representa el tratamiento de elecci n de la l es. Penicilina V es el agente para administraci n v a ) penicilinas semisint ticasA partir de estas mol culas se desarrollaron en los a os de la d cada de 1960 las aminopenicilinas o penicilinas semisint -ticas; se incluyen en este grupo la ampicilina, el ep mero D( ) de la aminopenicilina, betalact mico con un grupo fenil y que se obtiene a partir de la acilaci n del cido 6-aminopenicil ni-co. La ampicilina es bactericida tanto para bacterias gramposi-tivas como para bacterias gramnegativas. El meningococo y la Listeria son sensibles a la ampicilina. Algunas cepas de neumo-coco, Haemophilus influenzae no productor de betalactama-sas y Streptococcus viridans presentan resistencia variable a la ampicilina.

7 Tambi n es activa frente a Enterococcus faecalis. Dada la limitada absorci n oral (40%) se trabaj en el desarro-llo de una mol cula con mejor biodisponibilidad por esta v a de administraci n y en 1972 se comercializ la amoxicilina (75% de absorci n oral), un derivado p-hidroxil de la ampicilina con similar patr n de actividad in vitro. Es activa frente a neumo-coco por lo que excepto en las meningitis puede emplearse en dosis altas (1g cada 8 horas) si la cepa tiene sensibilidad in-termedia (CMI 2 mg/L). Est indicado por tanto su uso en el tratamiento emp rico de las neumon as de la comunidad (NAC) o en el tratamiento dirigido de pacientes con NAC de etiolog a neumoc cica. En ambos casos se recomienda su uso en asocia-ci n con un macr lido (azitromicina o claritromicina) ) penicilinas resistentes a penicilinasasEn la d cada de los a os 1950, concretamente en 1959, se desarroll y comercializ por primera vez una penicilina se-misint tica con resistencia a las penicilinasas, la meticilina.

8 El objetivo era poder tratar infecciones causadas por bacterias gram positivas productoras de penicilinasa como Staphylococ-cus aureus. Aunque su papel como antibi tico ha sido amplia-mente reemplazado por penicilinas similares pero m s estables (oxacilina, flucloxacilina y dicloxacilina), el t rmino Staphylo-coccus aureus resistente a meticilina (SARM) contin a siendo usado para describir cepas de S. aureus resistentes a betalac-t micos3. En Espa a se comercializa la cloxacilina, una isoxazol-penicilina activa frente a estafilococos, y otros cocos grampo-sitivos como Streptococcus pyogenes, S. viridans y S. pneumo-niae, aunque para estos su actividad es unas 10 veces menor que la de la penicilina. La cloxacilina se absorbe en un 50% por v a oral, alcanzando el m ximo de concentraci n en sangre pa-sadas las 2h. Presenta una alta uni n a prote nas plasm ticas (95%), se metaboliza en baja proporci n (30% de la dosis) en h gado y su eliminaci n es principalmente por v a urinaria por excreci n tubular y filtraci n glomerular.

9 La cloxacilina, como otras penicilinas , atraviesa la barrera placentaria y se excreta por leche uso fundamental es por v a intravenosa, por su mala absorci n oral y con intervalos cortos de administraci n (4 ho-ras), siendo el agente de elecci n en las bacteriemias por S. au-reus sensible a meticilina (SASM). Entre los efectos secundarios m s frecuentes destacan las alteraciones gastrointestinales, en especial cuando se administra por v a oral, as como la toxici-dad medular (leucopenia en caso de tratamientos prolongados con dosis altas) y la hepatitis colest sica6. En nuestra experien-cia en el tratamiento de infecciones de piel y partes blandas si existen otras alternativas en el tratamiento oral es preferible no administrar cloxacilina oral por su baja biodisponibilidad por esta v a de administraci tambi n a este grupo las carboxipenicilinas (carbenicilina y ticarcilina) y ureidopenicilinas (mezlocilina, azlocilina y piperacilina) pero que en nuestro medio no se uti-lizan en monoterapia en la pr ctica cl nica.

10 Disponemos de un preparado comercial de piperacilina en combinaci n con un inhibidor de las betalactamasas, tazobactam, que es activa frente a cocos grampositivos (excepto SAMR), enterobacterias, Neisseria, Haemophilus y anaerobios. Presenta actividad fren-te a Pseudomonas aeruginosa. Tazobactam es m nimamente activo frente a betalactamasas cromos micas inducibles de Citrobacter, Enterobacter y Serratia. Ni piperacilina ni tazo-bactam inducen la producci n de betalactamasas. La posolog a recomendable en infecciones graves es de 4g cada 6 horas por v a intravenosa. Su alta eliminaci n biliar lo convierte en un antibi tico adecuado para el tratamiento de infecciones a di-cho nivel pero puede asociarse a diarreas por Clostridium diffi-cile. En tratamientos largos puede inducir neutropenia por lo que no es aconsejable una duraci n de tratamiento superior a Los betalact micos en la pr ctica cl nicaJ.