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Acinetobacter baumanii multirresistente - seq.es

2612 Rev Esp Quimioter 2010;23(1):12-19 Multidrug resistant Acinetobacter baumanii :clinical update and new highlightsABSTRACTThe role of multidrug resistant Acinetobacter bauma-niiand its clinical relevance have been recently appre-ciated as a ubiquitous opportunistic nosocomial patho-gen. Risk factors associated with A. baumaniiinfectioninclude severe underlying diseases, previous surgery, in-vasive procedures, treatment with broad-spectrum anti-biotics, length of hospital stay, admission to intensivecare units (ICU).Carbapenem-multidrug resistant A. baumaniiinfec-tions are probably associated to greater severity and mo-re complications; in our cohort mortality was andrelated mortality (within 72 hours) was Howe-ver, severe underlying diseases probably play an impor-tant role in the clinical outcome of patients with MDR-CA. baumaniiinfection and controversy exists regardingthe real mortality attributable to antimicrobial resistancebecause a high proportion of deaths took place > 7 daysafter diagnosis.

Acinetobacter se ha incrementado de manera sustancial, proba- blemente en relación a la relativa impermeabilidad de su mem-brana externa y la exposición ambiental a un amplio grupo de genes de resistencia1. Meropenem y, especialmente imipenem, suponen el trata-

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1 2612 Rev Esp Quimioter 2010;23(1):12-19 Multidrug resistant Acinetobacter baumanii :clinical update and new highlightsABSTRACTThe role of multidrug resistant Acinetobacter bauma-niiand its clinical relevance have been recently appre-ciated as a ubiquitous opportunistic nosocomial patho-gen. Risk factors associated with A. baumaniiinfectioninclude severe underlying diseases, previous surgery, in-vasive procedures, treatment with broad-spectrum anti-biotics, length of hospital stay, admission to intensivecare units (ICU).Carbapenem-multidrug resistant A. baumaniiinfec-tions are probably associated to greater severity and mo-re complications; in our cohort mortality was andrelated mortality (within 72 hours) was Howe-ver, severe underlying diseases probably play an impor-tant role in the clinical outcome of patients with MDR-CA. baumaniiinfection and controversy exists regardingthe real mortality attributable to antimicrobial resistancebecause a high proportion of deaths took place > 7 daysafter diagnosis.

2 Nevertheless, in our experience, carbape-nem resistance, inappropriate therapy and monotherapyare associated to a higher mortality. Special attentionshould be paid to design well-controlled prospective cli-nical trials to determine the optimal antimicrobial the-rapy in critically ill patients suspected of having : Acinetobacter baumanii , multidrug resistance, NAcinetobacteres un cocobacilo gram negativo, aerobio es-tricto, no fermentador, catalasa positivo, oxidasa positivo, e in-m vil, cuya especie m s representativa es Acinetobacter bauma-nii. Uno de los rasgos de este microorganismo es su gran facilidadpara desarrollar resistencias bacterianas. As en la ltima d cada,la resistencia a antimicrobianos entre las diferentes especies deRESUMENA cinetobacter baumaniimultirresistente ha pasado en los ltimos a os de ser considerado un microorganismo de pocarelevancia cl nica a convertirse en un pat geno cada vez m sfrecuente en pacientes hospitalizados, constituyendo un ver-dadero paradigma de las infecciones nosocomiales multirresis-tentes.

3 Afecta fundamentalmente a pacientes con enfermeda-des subyacentes graves, sometidos a cirug a, distintos tipos demanipulaciones, procedimientos invasivos, uso previo de anti-bi ticos de amplio espectro e ingresos prolongados, incluyen-do estancia en Unidades de Cuidados Intensivos/Reanimaci multirresistencia extendida a carbapenemes (MDR-C)probablemente se asocie con una mayor gravedad cl nica deestas infecciones y un mayor n mero de complicaciones, conuna mortalidad global en nuestro estudio del 49,3% y unamortalidad atribuible (en las primeras 72 horas tras el aisla-miento) del 10,39%. El hecho de que el resto de fallecimientosse produzca a partir del s ptimo d a, nos lleva a plantearnos sies la propia infecci n por A. baumanii multirresistente con re-sistencia extendida a carbapenemes la causante de la mortali-dad, o sta es debida m s bien a la presencia de enfermedadsubyacente o a la aparici n de complicaciones.

4 Sin embargo,en nuestra experiencia, el tratamiento antibi tico inadecuadoy el tratamiento en monoterapia se asocian con una mayormortalidad. Es necesario llevar a cabo estudios prospectivosque contribuyan a determinar cual es el tratamiento m s ade-cuado de los pacientes graves con sospecha de infecci n por clave: Acinetobacter baumanii , multirresistencia, baumaniimultirresistente:situaci n cl nica actual y nuevasperspectivas1 Servicio de MI Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia2 Servicio de Microbiolog a. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia3 Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Hern ndez Torres1,E. Garc a V zquez1,3,G. Yag e2,J. G mez G mez 1, 3 Correspondencia:Alicia Hern ndez TorresServicio de MI Infecciosas. Hospital UniversitarioVirgen de la Arrixaca. MurciaE-mail: ha incrementado de manera sustancial, proba-blemente en relaci n a la relativa impermeabilidad de su mem-brana externa y la exposici n ambiental a un amplio grupo degenes de y, especialmente imipenem, suponen el trata-miento de elecci n en infecciones por cepas de A.

5 Baumaniisen-sibles, ya que in vitro han demostrado actividades superiores a lasde otros antimicrobianos. Sin embargo, la resistencia a carbape-nemes dentro de estas especies est aumentando de forma con-siderable y constituye un signo centinela para la aparici n demultirresistencia2,3. De hecho, se considera que la resistencia acarbapenemes es, por s misma, suficiente para definir un aisla-miento de A. baumaniicomo altamente resistente3, los ltimos a os se han empleado distintos t rminospara definir la multirresistencia de A. baumaniifrente a los di-ferentes antimicrobianos, lo que dificulta la realizaci n decomparaciones sobre la epidemiolog a de los enfermos infec-tados con estas el amplio espectro de definiciones de multirresistencia,encontramos desde la definici n de A. baumaniimultirresis-tente como aqu l que muestra resistencia a al menos dos delos antibi ticos m s utilizados (cefalosporinas antipseudom -nicas, carbapenemes antipseudom nicos, fluorquinolonas,aminogluc sidos, sulbactam)6, 7hasta aquella en la que el t r-mino de A.

6 Baumaniimultirresistente describe aislamientoscon resistencia a todos menos uno de los antibi ticos testados(habitualmente polimixinas) la definici n m s aceptada sea la que consi-dera multirresistencia a antibi ticos como la resistencia a m s dedos de los siguientes grupos de antibi ticos: cefalosporinas an-tipseudom nicas (cefepime, ceftazidima), carbapenemes antip-seudom nicos (meropenem, imipenem), fluorquinolonas (cipro-floxacino, levofloxacino), aminogluc sidos (gentamicina,tobramicina, amikacina) o sulbactam 5, mayor relevancia podr a ser la definici n de panresisten-cia, entendiendo como tal la resistencia a todos los antibi ticosconsiderados de primera l nea por su actividad frente a A. bau-manii, lo que incluye a los betalact micos (y dentro de ellos car-bapenemes y sulbactam- CMI>4 mg/l), fluorquinolonas y amino-gluc sidos. En la actualidad se considera que, dado el incrementoen el uso de polimixinas y tigeciclina, esta definici n tendr queincluir tambi n a estos HIST RICALa historia del g nero Acinetobacterdata de comienzosdel siglo XX, en 1911, cuando Beijerinck, un microbi logo da-n s, describi un microorganismo al que llam Micrococcuscalcoaceticusque fue aislado del suelo tras enriquecerlo conun medio con contenido en calcio-acetato.

7 En las siguientesd cadas se describieron microorganismos similares, que seasignaron a al menos 15 g neros y especies diferentes, inclu-yendo Diplococcus mucosus, Micrococcus calcoaceticus, Alca-ligenes haemolysans, Mima polymorpha, Moraxella lwoffi, He-rellea vaginicola, Bacterium anitratum, Moraxella lwoffi , Neisseria winogradskyi, Achromobacter anitra-tus yAchromobacter designaci n actual del g nero, Acinetobacter (del griego [akinetos], inm vil) fue inicialmente propuesta porBrisou y Pr vot en 1954 para diferenciar los microorganismosm viles de los inm viles dentro del g nero Achromobacter, aun-que no fue hasta 1968 cuando esta designaci n del g nero fuem s ampliamente aceptada. Baumann et al publicaron un estu-dio en el que conclu an que las diferentes especies mencionadasanteriormente pertenec an a un mismo g nero (para el que sepropuso el nombre de Acinetobacter ), y que no era posible reali-zar m s subclasificaciones en diferentes especies bas ndose encaracter sticas fenot picas.

8 Estos hallazgos resultaron en el reco-nocimiento oficial del g nero ALa mayor a de especies de Acinetobacterse han encontradoen muestras cl nicas, y, aunque no todas se han considerado cl -nicamente significativas, la mayor a han tenido al menos algunasignificaci n como pat genos humanos9. Pero cu l es el reser-vorio de A. baumanii ?, existen reservorios humanos y/o ambien-tales?. Las especies de A. baumaniim s frecuentemente aisladasen muestras cl nicas humanas son el genotipo sp3 y ; deestos, la 3 fue la m s prevalente en aislamientos cl nicos en unestudio sueco10. En dos estudios europeos, Acinetobacter lwoffifue la especie m s predominante encontrada en la piel de indivi-duos sanos, con tasas de portadores de entre el 29 y el 58%,mientras que otras especies de Acinetobacter , incluyendo Acine-tobacter junii, Acinetobacterjohnsonii, Acinetobacter radiorresis-tensy gen , fueron mucho menos frecuentes11,12.

9 Las tasasde portadores de Acinetobacter (incluyendo gen sp. 13TU) en es-tos estudios oscilaba entre el 0,5% y el 3%, mientras que para elgen tasas variaban entre el 2% y el 6%11,12. Los portadoresfecales de A. baumaniientre pacientes no hospitalizados en elReino Unido y Pa ses Bajos llegaban a un 0,9%13. Las especies m spredominantes en las muestras fecales de los Pa ses Bajos eran (17,5%) y gen sp. 11 (4%)13. A. baumaniifue tambi naislado de los piojos de personas sin techo y se propuso que estosmicroorganismos causaban en estos pacientes bacteriemias tran-sitorias. En un estudio en Hong Kong, las tasas de portadores deA. baumanii , gen. sp 3 y gen sp. 13TU en la piel de individuos sa-nos fue del 4, 32 y 14%, respectivamente14. As , las tasas de por-tadores de gen sp3 y gen sp13TU en este estudio fueron notable-mente superiores que en los estudios hallazgos indican que, al menos en Europa, las tasasde colonizaci n por A.

10 Baumaniien la comunidad son relativa-mente bajas. A. baumaniise ha asociado tambi n con infecci n y disemi-naci n epid mica en animales15. Hay pocos datos disponibles encuanto a la incidencia medioambiental de A. baumanii , gen sp 3 , pero estas especies se han encontrado en porcenta-jes variables en vegetales, pescado, carne y en el suelo. A. bauma-niitambi n se ha encontrado recientemente en piscifactor as ygranjas de camarones en el sudeste asi tico. No obstante, a n noAcinetobacter baumaniimultirresistente: situaci n cl nica actual y nuevas perspectivasA. Hern ndez, et Esp Quimioter 2010;23(1):12-19est claro si estos hallazgos hacen referencia a un reservorio am-biental de A. baumaniio reflejan el contacto con humanos o ani-males colonizados y/o infectados. A. baumaniise ha descrito como un microorganismo propiodel suelo, pero probablemente los Acinetobacteraislados en elsuelo y en el agua correspondan a otras especies no identificadasy no a A.


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