Micosis oportunistas - fmed.uba.ar

1 Micosis oportunistas Messina Fernando Unidad Micolog a Hospital Enfermedades Infecciosas F J Mu iz Hospedero Fuente de infecci n Inmunodepresi n Factores predisponentes Hospedero Alteraciones de la barrera mucocut nea/Cat teres Tratamiento previo con antibi ticos Enfermedades oncohematol gicas Colagenopat as Trasplante SIDA Corticoterapia cr nica Pacientes con c ncer/neutropenia Quemados Embarazo/lactantes de bajo peso Adicci n IV otros Fusarium sp Mucorales Criptococcus sp Aspergillus sp Candida sp End gena Biota end gena Reactivaci n mic tica (MSE) Ex gena C ndida es parte de la flora habitual del tubo digestivo CANDIDIASIS OROFARINGEA en SIDA Formas cl nicas: Seudomembranosa (muguet). Eritematosa atr fica. Hiperpl sica (rara). Queilitis angular. Diagn stico diferencial: leucoplasia oral vellosa, lengua saburral, aftas, liquen.

2 CANDIDIASIS ESOFAGICA Dolor retroesternal y disfagia, se acompa a o no de candidiasis orofar ngea. Diagn stico: Endoscop a: seudomembranas, histopatolog a y examen micol gico. Radiograf a contrastada, es fago en empedrado (poco valor). Diagn stico diferencial: infecciones por Herpes simplex y CMV y aftas. Observaci n microsc pica En fresco Tinci n r pida (Gram) facilita la visi n de Candida Tinciones como PAS o metenamina-plata en las preparaciones histol gicas Cultivo Agar glucosado de Sabouraud con cloranfenicol Medios crom genos: CHROM agar Candida Candida albicans como colonias lisas verdes, Candida tropicalis lisas azules y Candida krusei colonias rosas y rugosas Identificaci n M todos morfol gicos: Test de filamentaci n o de producci n del tubo germinativo (C. albicans) Producci n de clamidosporas (C. albicans) Morfolog a microsc pica M todos fisiol gicos: API ID 32 C Vitek 2 (YBC) M todo de ionizaci n: MALDITOF G nero Candida Tabla 1.

3 Clasificaci n taxon mica de Candida. Divisi n Ascomycota Teleomorfo Anamorfo Candida albicans Candida dubliniensis Debaryomyces hansenii Candida famata Candida glabrata Pichia guilliermondii Candida guilliermondii Issatchenckia orientalis Candida krusei Clavispora lusitaniae Candida lusitaniae Candida parapsilosis Candida tropicalis CANDIDIASIS MUCOSAS Tratamientos: Fluconazol: Para candidiasis orofar ngea 200 mg/d a durante 7 d as; esof gica 200 mg/d a durante 14 d as. Puede prolongarse por 7 d as m s en casos de respuesta parcial. Otros tratamientos: equinocandinas (caspofungina o anidulafungina) durante 7 - 14 d as, IV. anfotericina B, IV, 50 mg/d a por igual lapso. Profilaxis: No se indica habitualmente. Agresi n Lesi n Translocaci n Infecci n Antibacterianos Selecci n Microbiota Cat ter Candida Candidiasis invasora Mortalidad 30 a 40% Enfermedad Aparato digestivo Candidiasis ex genas La infecci n se puede adquirir por transmisi n vertical u horizontal Candidiasis oral neonatal (madres con candidiasis vaginal en el momento del parto).

4 Brotes de candidiasis nosocomial en UTI Manos del personal sanitario u objetos contaminados (fomites). Factores de Riesgo para Candidiasis Invasiva Cirug a abdominal o reiteradas laparotom as Enfermedades oncohematol gicas malignas Pancreatitis necrotizante aguda Trasplante de rgano s lido Tumor de rgano s lido Neonatos nacidos pre t rmino o de bajo peso Uso de antibi ticos de amplio espectro Uso de cat ter intravascular, nutrici n parenteral total Hemodi lisis Uso de glucocorticoides o quimioterapia Paciente cr tico con estad a prolongada en UCI Candidiasis sist mica invasora Enfermedad sist mica o localizada, grave, causada por diferentes especies de Candida en personas con grados variables de inmunodeficiencias Puede afectar Tejidos u rganos: v lvulas card acas (endocarditis), men nges, ri n, h gado, Varios rganos simult neamente: h gado, ri n, bazo Candidiasis diseminada Sistema circulatorio.

5 Candidemia Candidiasis diseminadas o Candidiasis invasoras Corioretinitis Endoftalmitis Impactos s pticos en piel Endocarditis Diagn stico En las formas diseminadas: Hemocultivos Obtenci n de aislamientos en cultivo a partir de muestras est riles (hemocultivos, LCR, ) Visualizaci n de Candida en biopsias Detecci n de ant genos (beta 1-3 D-glucano) Diagn stico Directo Indirecto Ex men Microsc pico directo Cultivo Histopa- tolog a B squeda de Ant genos Detecci n de Ac. Nucleicos (PCR) Serolog a Intradermorreacion Muestras Muestras Candidiasis Diseminada Cr nica Diseminaci n hemat gena. Se manifiesta por lo general luego de la recuperaci n de la neutropenia. Persistencia de la fiebre (ATB) Hepato y/o esplenomegalia Alteraciones del hepatograma Candidiasis Diseminada Cr nica. Lesiones abscedadas en bazo Lesiones abscedadas en h gado Tratamiento formas diseminadas Anfotericina B liposomal Equinocandinas (caspofungina, micafungina y Anidulafungina.)

6 Fluconazol / Voriconazol Neutrop nicos persistentemente febriles a pesar de tratatmientos ATB de amplio espectro . La criptococosis es una infecci n f ngica producida por levaduras capsuladas del g nero Cryptococcus spp. Mucicarmin Giemsa El g nero Cryptococcus comprende +19 especies. Dos pat genas para humanos: y Las cepas de C. neoformans comprenden: Dos variedades que incluyen tres serotipos C. neoformans serotipo A (variedad grubii), D y AD (variedad neoformans) C. gattii comprende dos serotipos B y C. Reservorios C. neoformans v. neoformans o grubii: heces y nidos de paloma, cavidad nasal de koalas, rboles y guano de murci lago Reservorios Reservorios : eucaliptus (camaldulensis), guano de murcielagos. V a de entrada Inhalatoria Primoinfecci n en gral asintom tica 3 S ndromes Respiratorio Infeccioso gral Men ngeo P pula con umbilicaci n central (aspecto acneiforme o moluscoide) Criptococosis men ngea El SNC es el rgano blanco o predilecto de este hongo, por lo cual ante el aislamiento de este microorganismo en un hemocultivo, en lesiones de piel o en un esputo, est indicada la punci n lumbar para descartar el compromiso men ngeo.

7 Criptococosis men ngea II El s ndrome neurol gico consiste en una meningoencefalitis con menor signo-sintomatolog a que en las infecciones bacterianas. Raras veces se observa en estos enfermos un s ndrome men ngeo completo* * Lecciones de cl nica micol gica, 1era edici n, 1997, editorial La Agenda. SIGNO-SINTOMATOLOG A n:128 (%) CEFALEA 89,06 % FIEBRE 65,62 % VOMITOS 44,53 % RIGIDEZ DE NUCA 25,78 % PERDIDA DE PESO 21,09 % DET SENSORIO 16,40% ASTENIA 11,71% DIARREA 10,15 % CONVULSI N 9,37 % FOTOFOBIA 8,59 % *Alternativas terap uticas de la criptococosis men ngea Messina F, Maiolo E, Arechavala A, Negroni R, Santiso G, Bianchi M, Walker L. Unidad Micolog a del Hospital de Infecciosas F J Mu iz LCR (f sico-qu mico) LCR l mpido e incoloro Hiperproteinorraquia Hipoglucorraquia Pleocitosis linfocitaria Cerca de un 10% de los enfermos presentan LCR normal Diagn stico LCR tinta china (alta sensibilidad pero menor al 100%) Hemocultivos (alta sensibilidad en HIV+) Cultivo LCR Escarificaci n cut nea Biopsia de m dula sea Biopsia de otros rganos Detecci n de ant geno polisac rido capsular Aglutinaci n de part culas de latex LCR: Antigenorraquia, alta sensibilidad, 95-98% Alta especificidad (92-95%) puede dar falsos positivos con factor reumatoideo.

8 Es de gran utilidad cuando la tinta china es negativa y para el seguimiento Sangre: Antigenemia, muy til para el seguimiento ambulatorio y predecir las recaidas. Predictores de mala evoluci n I Antigenorraquias de 1 Tinta china (+) Tinta china (+) Antigenorraquia 1/10 Antigenorraquia 1 Predictores de mala evoluci n II Hipertensi n endocraneana persistente, tomando en cuenta como HTEC a los valores de PIC 250 mm H20. El control de la misma dentro de los 5 primeros d as tendr a m s relevancia que un valor de PIC aumentado en el momento basal* * RELEVANCIA DEL CONTROL DE LA HIPERTENSI N ENDOCRANEANA EN EL MANEJO DE LA MENINGITIS POR CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS ASOCIADA AL SIDA Calder n , Maiolo , Rodr guez , Lista , Cisneros , de Vedia L1., Arechavala , Prieto R1.

9 1 Unidad de Asistencia Respiratoria; 2 Unidad de Micolog a; Hospital F. J. Mu iz Tratamiento Anfotericina B desoxicolato (0,7-1mg/kg/d a) + fluconazol 800 mg/d a durante 2 semanas (inducci n), luego continuar con fluconazol 800 mg/d a por un m nimo de 8 semanas (consolidaci n) Profilaxis secundaria Fluconazol 200mg/d a hasta tener dos recuentos de LTCD4+ >200 c lulas. Cuando existe contraindicaci n formal de az licos se indica Anfotericina B dos veces por semana por hospital de d a. No est indicada la profilaxis primaria. Aspergilosis Micosis de distribuci n geogr fica universal No se transmite de hombre a hombre ni de animales al hombre Vive de manera sapr fita en la tierra Deshechos vegetales Aspergillus Aspergillus fumigatus Aspergillus flavus Aspergillus terreus Aspergillus niger Aspergilosis pulmonares Aspergilosis pulmonar intracavitaria.

10 Aspergilosis broncopulmonar al rgica. Aspergilosis pulmonar invasora cr nica. Aspergilosis pulmonar invasora aguda Aspergilosis sinusal invasora Desarrollo no invasor de Aspergillus, habitualmente A. fumigatus, en una cavidad pulmonar o bronquial preformada. Factores predisponentes: TBC, neumocistosis, sarcoidosis, bronquiectasias, histoplasmosis, etc. ASPERGILOSIS PULMONAR INTRACAVITARIA ASPERGILOSIS INVASORA CRONICA Pacientes con SIDA, diabetes, alcoholismo, EPOC, tabaquismo y enfermedad granulomatosa cr nica. Tos, expectoraci n purulenta, a veces hemoptoica, febr cula, p rdida de peso y leucocitosis neutr fila. Rx de t rax: infiltrados heterog neos biapicales, cavidades neoformadas. Diagn stico: Examen micol gico de esputo: hifas hialinas y septadas, aislamiento en cultivos. Histopatolog a: ausencia de angioinvasi n, granulomas epitelioides, supuraci n, e hifas peribronquiales.