MISES AU POINT La rosacée oculaire - esculape.com

1 Figure 2a. Rosac e de l enfant avec chalazions bilat raux ; atteinte de la m re. Figure 2b. Chalazions bilat raux r cidivants. MISES AU POINTLa rosac e oculairePubli le 14/12/2010 MICHEL,Saint- tienne Illustration/figure 1 : t langiectasies palp brales La rosac e comporte une atteinte oculaire associ e l atteinte cutan e dans 10 % des cas. Elle en repr sente la seule complication. Son diagnostic se doit d tre le plus pr coce possible, car des s quelles sur le plan de l acuit visuelle sont possibles. Par rapport l atteinte cutan e, les deux sexes sont touch s de mani re identique, et l atteinte ophtalmique peut appara tre tout ge (m me chez l enfant). Dans la classification anglosaxonne, la forme oculaire est consid r e comme une forme part de la rosac e, et non pas comme une complication tel que c est le cas dans la classification fran diagnostic sous-estim Les signes oculaires ne sont pas sp cifiques et peuvent atteindre tous les degr s de gravit.

2 Leur s v rit est ind pendante de celle de l atteinte cutan k ratoconjonctivite associ e une bl pharite serait pr sente chez 14,5 % des patients souffrant de rosac e. Tout patient atteint de rosac e pr senterait un certain degr d atteinte oculaire (symptomatique dans 85 % des cas). La rosac e oculaire semble tre sousestim e pour plusieurs raisons : l ophtalmologiste n examine pas toujours l tat cutan de ses patients ; 20 % des patients d veloppent leur atteinte oculaire en premier (ce qui en retarde d autant plus le diagnostic de rosac e) ; il n existe pas de crit res sp cifiques aidant au diagnostic de rosac e, m me les patients pr sentant la fois des manifestations cutan es et oculaires, 20 % ont d velopp l atteinte oculaire en premier, 50 % ont d velopp l atteinte cutan e en premier et 30 % simultan sympt mes ophtalmologiques sont vari s et peuvent associer s cheresse oculaire , prurit, br lures, irritation, rougeur oculaire , photophobie, vision sympt mes sont g n ralement bilat raux ou bascule, souvent asym % des patients avec rosac e d veloppent une atteinte oculaire en rentes parties de l oeil peuvent tre touch es Les paupi resLes t langiectasies marginales sont l atteinte palp brale la plus banale (figure 1).

3 La bl pharite est b nigne, mais r cidivante et persistante. L atteinte granulomateuse des paupi res se manifeste sous forme de papules jaune-brun, sym triques sur les paupi res inf rieures. Les malades pr sentent fr quemment des chalazions (figures 2 5), ou des orgelets r cidivants. Enfin, la rosac e peut aboutir un lymphoed me palp bral bilat ral similaire ce que l on observe dans la maladie du Morbihan . L inflammation chronique qui accompagne la maladie contribue un accroissement de la perm abilit vasculaire. Avec le temps, le drainage lymphatique est alt r , conduisant une accumulation de liquide dans la peau touch e. L oed me p riorbitaire est bilat ral, associ un ryth me conjonctival qui ne r pond qu aux corticost ro des oraux. Figure 6. Rosac e granulomateuse et conjonctivite bilat rale.

4 Figure 7. Bl pharoconjonctivite. Figure 3. Chalazion externe. Figure 4. Chalazion externe fistulis . Figure 5. Chalazion interne. La s cr tion lacrymaleL oeil sec est fr quent dans la rosac e et peut tre le r sultat d une anomalie qualitative (objectiv e par la mesure du temps de rupture du film lacrymal pr corn en Break up time ou BUT anormalement court) et/ou quantitative des diff rents composants du film lacrymal (objectiv e par le test de Shirmer). Une s cheresse lacrymale ou hypolacrymie est observ e chez plus de 40 % des patients porteurs de rosac e. La conjonctiveL hyperh mie conjonctivale (figure 6) simple est l anomalie la plus fr quente et la plus b nigne. Bien souvent, l atteinte de la conjonctive est coupl e une atteinte palp brale ; on parle alors de bl pharoconjonctivite (figure 7).

5 La rosac e repr sente 3 % des tiologies de conjonctivite chronique (sup rieure 2 semaines). La corn eLa k ratite ponctu e superficielle inf rieure r cidivante est l atteinte corn enne la plus fr quente (figure 8). Elle peut tre l origine d ulc rations, voire de perforations, de taies et de n ovascularisation corn fr quence de la k ratite varie de 5 % 33 % en cas de rosac e cutan e. La rosac e repr sente 3 % des tiologies de conjonctivite diff rentielIl se pose avec l ecz ma de contact, la dermatite atopique, la dermite s borrh ique, le psoriasis et l urticaire de contact devant une bl pharite. Un oeil sec devra tre diff renci d un syndrome de Gougerot-Sj gren. La k ratite et la conjonctivite devront faire voquer les autres maladies inflammatoires ophtalmologiques, apr s avoir exclu une toxicit m dicamenteuse (en particulier des collyres).

6 Chez les personnes g es pr sentant une conjonctivite chronique bilat rale isol e (figure 9), il faudra toujours liminer une pemphigo de cicatricielle. Devant une atteinte granulomateuse des paupi res, la distinction se fait avec les autres maladies granulomateuses dermiques comme le lupus chronique, la tuberculose, la sarco dose, le granulome corps tranger, la syphilis, la l pre, etc. Le diagnostic diff rentiel est important en raison des implications th sarco dose peut m me tre responsable d une pseudo-rosac e avec atteinte oculaire et des glandes lacrymales et salivaires. Figure 8. K ratite rosac e. Figure 9. Papulopustules du visage et palp brales. Figure 10. Meibum trop pais ne permettant pas la vidange des glandes de Meibomius, d o la possibilit d orgelets et de de la rosac e oculaireUne r ponse immune h r ditaire alt r e est voqu e dans les manifestations vasculaires et inflammatoires de la rosac e.

7 Une r action d hypersensibilit de type 4 est l origine de l inflammation inflammation r sulterait de produits anormaux dans les glandes de Meibomius : substance produite par les glandes de Meibomius, infection chronique par le Staphylococcus aureus, Propionibacterium acnes, Demodex folliculorum, ou une combinaison de ces facteurs. Le r le des lipases bact riennes, de l interleukine 1-alpha et des m talloprot inases de matrice (MMP) est reconnu dans la bl pharite et les d g ts de l pith lium de corn stase sanguine, avec apparition secondaire des t langiectasies, est la premi re manifestation. Le meibum est trop pais et les glandes de Meibomius ne se vident plus, d o la survenue d orgelets et de chalazions (figure 10). Les bact ries colonisent alors les glandes de Meibomius : S. aureus, P. acnes, et les Demodex folliculorum prolif rent.

8 Ces microorganismes alt rent le m tabolisme lipidique. Ils sont capables de produire des lipases permettant la formation d acides gras libres l origine d une instabilit du film lacrymal. Il en r sulte un oeil sec, du fait de l vaporation plus rapide des larmes, une irritation de l oeil et la possibilit d rosions superficielles de la corn e (KPS). TraitementConseils d hygi ne localeSur le plan oculaire , on propose des soins d hygi ne palp brale journaliers d s le d but du traitement par cyclines, poursuivre vie en entretien pour conserver l am lioration. Au d part, on applique un coton d maquillant avec de l eau ti de laisser 10 minutes sur les paupi res tous les soirs. L eau doit tre ti de pour faire fondre et ramollir les s cr tions lipidiques (non br lante pour ne pas majorer l inflammation oculaire ).

9 Puis le patient effectuera un massage palp bral de l ext rieur vers l int rieur, de bas en haut pour la paupi re inf rieure et de haut en bas pour la paupi re sup rieure. Il rincera ensuite au s rum physiologique unidose. Pour terminer, il appliquera des larmes artificielles sans nos jours, on pr f re les larmes Lipimix pour leur contenu riche en lipides, qui s approche de la stabilit du film lacrymal. Il s agit d une micro mulsion phospholipidique dont on applique 1 ou 2 gouttes dans chaque oeil matin et hygi ne palp brale quotidienne fait partie du traitement g n raux Les t tracyclines agissent par leur action anticollag nase, antiangiog ne et antichimiotactique des polynucl aires neutrophiles, et pas seulement par la bact ricidie. Une dose orale de 100 mg de doxycycline est administr e en une prise quotidienne pendant 6 12 semaines (Tolexine , Doxylis , Granudoxy sont les trois doxycyclines avoir l AMM dans cette indication depuis 1998).

10 Sous traitement, une am lioration survient en 1 3 semaines. La dose est ensuite r duite 50 mg/j puis diminu e progressivement en fonction des sympt mes. La plupart des patients n cessitent un traitement quotidien vie par des soins d hygi ne palp brale journaliers. En effet, apr s r mission, on observe une rechute dans 25 % des cas 1 mois, et de 66 % 6 mois. Le traitement par cyclines doit tre poursuivi quelques mois et ne doit pas tre arr t brutalement, car cela peut entra ner une rechute de la maladie, qui peut devenir r sistante aux t tracyclines. Les cyclines sont contre-indiqu es en cas de grossesse et chez l enfant de moins de 8 ans (en raison du risque de dyschromie dentaire). Il faut les prescrire sous contraception orale chez la femme comprim s 40 mg lib ration prolong e en cours d valuation dans l atteinte cutan e semblent prometteurs, car mieux tol r s au long cours que les formes 100 mg, avec une efficacit similaire.