Thrombocytoses réactionnelles et thrombocytémie …

1 H matologie biologique (Pr Marc Zandecki) Facult de M decine CHU 49000 Angers France _____ MAJ : janvier 2007 Page 1 sur 6 Thrombocytoses r actionnelles et thrombocyt mie essentielle Sommaire : - principales tiologies des Thrombocytoses r actionnelles : - Thrombocytoses d entra nement - thrombocytose de la carence en fer - pathologies inflammatoires et infectieuses - suites imm diates d une spl nectomie - thrombocyt mie essentielle : - pid miologie - situation clinique - biologie - diagnostic positif - diagnostic diff rentiel - pronostic, volution, traitement Si les valeurs normales sont de 150 400 G/L, on se pr occupe ici des valeurs > 500 G/l Les Thrombocytoses sont r actionnelles dans 85-90% des cas (tous ges), en g n ral aigu s, d couvertes dans un cadre bien pr cis : stress intense, infection, inflammation, post spl nectomie, carence martiale, ou tumeur solide Thrombocyt mie essentielle (TE) dans 10-15% des cas (exceptionnelle chez l enfant), voquer apr s exclusion des Thrombocytoses r actionnelles.

2 1. Principales tiologies des Thrombocytoses r actionnelles. Thrombocytoses d'entra nement : jusqu 600- 800 G/l. - stress chirurgical et tous actes chirurgicaux importants (grandes chirurgies abdominales, cardiovasculaires, orthop diques, ), accouchements prolong s, exercice physique intense, grands traumatismes, - Thrombocytoses de rebond la suite du traitement d'une thrombop nie p riph rique ou d une stimulation m dullaire franche : suite une h morragie abondante ou une an mie h molytique aigu , suite au traitement par certains m dicaments (vincristine, adr naline, facteurs de croissance, ATRA), apr s sevrage de l alcool chez un thylique thrombop nie (parfois thrombop nie aigu s v re). - associ e un tat canc reux sous-jacent. S il y a une an mie, elle est fonction de la situation clinique. Souvent il existe une polynucl ose neutrophile, alors que la my l mie est absente ou discr te. Thrombocytose de la carence en fer : mod r e, rarement > 700 G/l.

3 Quelle que soit l tiologie : saignement chronique (gyn cologiques ou digestifs chez l'adulte), carence martiale du nourrisson pr matur ou de m re elle-m me carenc e en fer. Il y a an mie microcytaire et hypochrome. Remarque : une carence martiale majeure aura une num ration plaquettaire normale voire diminu e. H matologie biologique (Pr Marc Zandecki) Facult de M decine CHU 49000 Angers France _____ MAJ : janvier 2007 Page 2 sur 6 Pathologies inflammatoires et infectieuses: jusque 1000 G/l Polyarthrite chronique, connectivites, rectocolite h morragique, colites ulc reuses, suppurations et toutes infections s v Il y a parall lisme entre l importance de l'hyperplaquettose et celle de l' tat infectieux ou inflammatoire. La s cr tion de cytokines pro inflammatoires (dont l IL-6) est responsable de la stimulation de la m gacaryopo se. An mie fr quente, mod r e, normochrome normocytaire au d but, puis hypochrome microcytaire dans les formes chroniques Suites imm diates d'une spl nectomie : jusqu 1000 G/L Quelle qu'en soit l' tiologie (augmentation rapide en quelques jours, jusqu 1000 G/l apr s une trois semaines ; retour la normale en quelques semaines deux mois).

4 L hyperplaquettose peut atteindre 1500 G/l chez le petit enfant. Une hyperleucocytose (neutrophiles, lymphocytes, monocytes, osinophiles) et observ e en parall le. [ ventuellement l aspl nie vraie, constitutionnelle ou acquise (par exemple l aspl nie fonctionnelle du dr panocytaire) est associ e une petite hyperthrombocytose] Attention : plusieurs tiologies peuvent se cumuler et majorer l hyperplaquettose Conduite pratique et volution En r gle g n rale : absence de complications thrombotiques dans les Thrombocytoses r actionnelles < 1000 G/l (au-del : thromboses veineuses possibles, et un traitement antiagr gant est souhaitable si possible) Fr quence des principales Thrombocytoses r actionnelles (Griesshammer et coll). Toutes les suites de grandes chirurgies : 40% Infections : 25% Cancers : 10-15% Maladies inflammatoires chroniques : 10% Causes multiples : 2% Spl nectomie : 2% Divers (saignements, carence martiale, an mie h molytique auto-immune.)

5 1% Origine ind termin e : 5% 2. Thrombocyt mie essentielle (TE) Syndrome my loprolif ratif caract ris par une thrombocytose et une prolif ration excessive de m gacaryocytes. Son diagnostic est souvent difficile car il n'existe ce jour aucun marqueur sp cifique : c'est souvent un diagnostic d'exclusion. Epid miologie Touche l adulte (50 60 ans) avec une gale fr quence de sexe; autre petit pic de fr quence vers 30 ans (femmes) Incidence = 1 / 100 000 H/an. H matologie biologique (Pr Marc Zandecki) Facult de M decine CHU 49000 Angers France _____ MAJ : janvier 2007 Page 3 sur 6 Situation clinique Dans la moiti des cas, l'affection est asymptomatique et d couverte la suite de la r alisation d un h mogramme. Dans les autres cas les signes cliniques sont domin s par les accidents thrombotiques et h morragiques Les thromboses sont les plus fr quentes, 3 fois plus souvent art rielles (cerveau, c ur, extr mit s) que veineuses (membres inf rieurs, porte, h patique, pulmonaires).

6 Des microthrombi peuvent induire une rythrom lalgie, maux de t te, paresth sie, isch mie des extr mit s. Les h morragies s observent surtout pour des N plaquettaires > 1000 1500 G/L : cutan es, muqueuses (saignements gastro-intestinaux, uro-g nitaux ou d' pistaxis). Elles sont souvent peu s v res, sauf si associ es l aspirine ou un anticoagulant. Une spl nom galie de volume mod r est pr sente dans 20-50 % des cas. Biologie H mogramme - Num ration plaquettaire > 600 G/l de mani re chronique (v rifi e sur 2 h mogrammes apr s 1-2 mois), d passant dans la moiti des cas. Morphologie plaquettaire parfois anormale: anisocytose plaquettaire, pr sence de plaquettes g antes avec rar faction des granulations, fragments de m gacaryocytes ou petits noyaux nus de m gacaryocytes (surtout si thrombocytose > 1000 G/L) - Hyperleucocytose polynucl aires neutrophiles jusqu 20 G/l dans 50% des cas. Une discr te my l mie (<5%) est possible.

7 Le % de polynucl aires basophiles est rarement > 3%. - Absence d an mie dans la plupart des cas. Parfois an mie hypochrome microcytaire secondaire des h morragies r p t es ( diff rencier de l hypochromie microcytaire de certaines maladies de Vaquez) My logramme et biopsie ost o-m dullaire. Moelle : richesse normale ou augment e. Les m gacaryocytes sont nombreux, de taille g ante et avec un noyau hypersegment . BOM : cellularit m dullaire normale ou augment e, avec adipocytes rares. Les MK sont nombreux (taille augment e et noyau multilob avec aspect en ramure de cerf ), volontiers regroup s en petits amas. La my lofibrose collag ne est absente, la fibrose r ticulinique absente ou mod r e H matologie biologique (Pr Marc Zandecki) Facult de M decine CHU 49000 Angers France _____ MAJ : janvier 2007 Page 4 sur 6 Biologie mol culaire. - Etude de la clonalit , bas e sur l'analyse des polymorphismes du chromosome X.

8 Maladie clonale dans 70% des cas. - Hyperexpression du mRNA du g ne PRV-1 dans 20 - 100% des cas selon les s ries (les patients PRV1 + semblent avoir un risque accru de thrombose) - Recherche d'une mutation du g ne JAK2, retrouv e dans environ 50% des cas. Les patients JAK2+ ont un profil h matologique plus proche de celui d une M de Vaquez que les autres. Une plus grande fr quence de thromboses veineuses a t rapport e chez les patients mut s JAK2. Autres examens biologiques. - Culture in vitro des prog niteurs h matopo tiques. Une croissance spontan e des prog niteurs rythroblastiques et m gacaryocytaires est observ e dans la majorit des cas. L aspect est identique ou proche de celui de la M de Vaquez et ne permet pas le diagnostic diff rentiel, mais il n y a pas de croissance spontan e dans les Thrombocytoses r actionnelles. - Dosage de la thrombopo tine (TPO) par technique ELISA. Le taux de TPO s rique est lev ou normal dans les TE, alors qu il est en g n ral bas dans les Thrombocytoses r actionnelles (pas d explication d finitive).

9 - Caryotype : anormal dans 15 20% des cas. Les anomalies retrouv es sont peu sp cifiques (trisomie 3, 1q-, 20q-, 21q-) et n'ont pas de valeur pronostique clairement tablie, mais affirment la clonalit de la maladie Absence de chromosome Philadelphie (s il est pr sent il s agit d une LMC forme thrombocyt mique, traiter comme une LMC) - H mostase : temps de saignement normal chez la majorit des patients. Anomalies fr quentes de l agr gation plaquettaire (perte de la 1 re et de la 2 me vague d'agr gation l'adr naline, d faut d agr gation au collag ne). Pr sence d anomalies des glycoprot ines plaquettaires [exc s de glycoprot ine IIIb (CD 36)] Rechercher une maladie de Willebrand acquise (contre indique le ttt l aspirine) - Hyperuric mie fr quente. - Fausse hyperkali mie et fausse l vation des LDH en cas de thrombocytose majeure : art fact de coagulation dans le tube qui entra ne l analyse des composants des PLT avec ceux du plasma.

10 Diagnostic positif Le diagnostic de TE demeure un diagnostic d'exclusion. Il faut : 1) distinguer une TE d'une thrombocytose r actionnelle 2) diff rencier les TE des autres SMP (associ s une hyperplaquettose) Le Polycytemia Vera Study Group (PVSG, 1997) et l OMS (2001) ont d fini un ensemble de crit res diagnostiques, auxquels il faut ajouter l existence ou non d une mutation de JAK2. Crit res de base : - num ration plaquettaire > 600 G/L (> 400 G/L pour PVSG) pendant > 2 mois. - pr sence d une mutation de JAK2 (nouveau crit re). H matologie biologique (Pr Marc Zandecki) Facult de M decine CHU 49000 Angers France _____ MAJ : janvier 2007 Page 5 sur 6 Crit res compl mentaires : tous le s 6 sont n cessaires en l absence de mutation de JAK2 - absence de cause de thrombocytose r actionnelle - Ht < chez l'homme et < chez la femme (ou masse sanguine normale) - bilan martial normal (ferritin mie normale, ou VGM normal, ou pr sence de fer dans la MO la coloration de Perls) - Absence de fibrose collag ne sur la BOM (ou fibrose mod r e limit e au 1/3 de la BOM) - Absence de chromosome Philadelphie (ou de r arrangement bcr/abl) - Aucune vidence cytog n tique ou morphologique de syndrome my lodysplasique Remarque : Les crit res clinico-pathologiques europ ens pour le diagnostic de la thrombocyt mie essentielle (Michiels JJ et Thiele J, Int J Hematol 2002 ; 76 : 133-145.