Neumonía persistente y neumonía recurrente - …

1 1. CONCEPTOSD ebemos considerar unos conceptos b sicos, no del todo bien delimitados y con diferentes matices seg n el autor. Entendemos como neumon a no resuelta o neumon a persis-tente (NP) aquella que mantiene s ntomas cl nicos y/o radiol gicos tras un tiempo pru-dente en que deber a resolverse, seg n la etiolog a de la misma y la ausencia o existen-cia de patolog a de base. Aunque no est de-finido el tiempo, la mayor a de los autores consideran como neumon a persistente aquella que dura m s de 1-3 meses. La neu-mon a de lenta resoluci n es aquella cuya evoluci n hacia la curaci n es m s lenta de lo habitual, aunque al final termina por nor-malizarse cl nica y radiol gicamente.

2 El con-cepto de neumon a recurrente (NR) incluye la existencia de dos o m s episodios de neu-mon a en un a o o m s de tres neumon as en cualquier tiempo. Para hablar de NR debe existir normalizaci n o mejora radiol gica entre los episodios. Por ello, cuando analicemos una neumon a de lenta resoluci n o persistente , debemos considerar los posibles factores que facilitan 157 Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente. Protocolos actualizados al a o 2017. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en 2171-8172 Neumon a persistente y neumon a recurrenteAnselmo Andr s Mart n, Mart n Navarro Merino, Guadalupe P rez P rezSecci n de Neumolog a Infantil.

3 Servicio de Pediatr a. Hospital Universitario Virgen Macarena. SevillaAndr s Mart n A, Navarro Merino M, P rez P rez G. Neumon a persistente y neumon a recurrente . Protoc diagn ter pediatr. 2017;1 situaci n. A pesar de la dificultad para definir el concepto de bronconeumopat a cr nica (BNC) en el ni o, debemos pensar en ella ante: tos cr nica, expectoraci n, episo-dios de obstrucci n bronquial recurrente y radiolog a un error habitual encasillar a todos los pa-cientes con neumon as recurrentes o persis-tentes en un esquema r gido de pruebas com-plementarias a solicitar de forma rutinaria, sin una orientaci n en base a una buena historia cl nica.

4 Por todo esto, el enfoque diagn stico debe ser individualizado y racional y, aunque sea til disponer de un protocolo diagn stico, debemos emplear las pruebas complementa-rias a nuestro alcance seg n la patolog a que sospechemos. 2. INCIDENCIALa incidencia de neumon a recurrente y/o per-sistente (NRP) es dif cil de calcular con preci-si n, dado que son muy pocos los estudios en los que se eval a la incidencia o prevalencia de NR y Neumon a persistente y neumon a recurrente158 Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente.

5 Protocolos actualizados al a o 2017. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en 2171-8172En una serie amplia realizada en Canad , sobre un total de 2952 ni os ingresados por neumo-n a, solo el 8% presentaron una neumon a recu-rrente, lleg ndose al diagn stico etiol gico en el 92% de los casos. En otra serie, en Turqu a, de 788 ingresos por neumon a, el 9% cumpl an los criterios de neumon a recurrente . En nuestro pa s, Cabezuelo, en un an lisis re-trospectivo de los ingresos por neumon a, encontr que el 6,4% se podr an considerar como recurrentes.

6 As pues, podemos consi-derar que del 6,5 al 9% del total de neumo-n as que ingresan entran dentro del concepto de neumon a persistente y/o recurrente . A Tabla 1. Incidencia de etiolog a de neumon a persistente y/o recurrente seg n diversas series consultadasAutorOwayedLodha ift iCabezueloPatriaSaadHovingA o de publicaci n2000200220032005201320132013Pa sCanad IndiaTurqu aEspa aItaliaEgiptoHolandaN. casos238707110614611362 Periodo de estudio 1987-19971996-20001997-20021994-20032009 -20122009-20112002-2009 Edad de la poblaci n estudiada< 18 a3 m-14 a3 m-12 a1 m-14 a< 14 a os< 18 a os17-84 meses% casos con enfermedad subyacente92%70%71%86,7%---Asma8%14,2%32 %30,4%31,5%9,7%-Sibilancias----77,4%--S ndrome del l bulo medio30,1%S ndrome de aspiraci n53,3%24,2%19,7%27,1%-17,7%25,7%Reflujo gastroesof gico5,4%12,8%15%-21,2%--Disfunci n de la coordinaci n oromotora----2,7%--Cardiopat a cong nita9,2%-9%29,3%2,1%11,5%5%Inmunodeficie ncia14,3%15,7%10%9,7%1,4%8,8%16.

7 1%Malformaciones cong nitas de la v a a rea y/o pulm n7,6%8,6%6%2,1%-4,4%16%S ndrome de discinesia ciliar primaria----0,7%--Terapia inmunosupresora------5%Tuberculosis pulmonar-----13,2%-No diagnosticado7,6%15,7%15%13,2%--30,6%Pro tocolos Neumon a persistente y neumon a recurrente159 Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente. Protocolos actualizados al a o 2017. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en 2171-8172n as recurrentes (ni os con par lisis cerebral). Estas diferencias son en parte motivadas por el mbito geogr fico donde est realizado el estudio; las causas no son iguales en los pa ses desarrollados que en los pa ses en v as de de-sarrollo o en los subdesarrollados.

8 Las enfermedades que predisponen a un ni o a padecer infecciones recurrentes de la v a res-piratoria inferior quedan reflejadas en la Tabla 2 e incluyen un repaso a casi toda la Neumolog a la hora de intentar plantear las posibles cau-sas de esa neumon a recurrente y/o persisten-te, debemos plantearnos varias preguntas: estamos ante una neumon a persistente o ante una neumon a recurrente ?, las lesiones tienen la misma localizaci n o son cambian-tes?, existe una sospecha de etiolog a infec-ciosa o no?, est realizando el tratamiento antibi tico correctamente?, etc.

9 En base a es-tas preguntas debemos desarrollar un algorit-mo de posibles diagn sticos, aunque sea de forma b sica (Figura 1).nivel de Atenci n Primaria se calcula que uno de cada 18 ni os que consultan por neumo-n a adquirida en la comunidad tendr n una NR o una la Tabla 1 quedan recogidas algunas de las series publicadas en estos ltimos a os. Como podemos observar, en un porcentaje que osci-la del 7,5 al 30%, a pesar de los estudios reali-zados, no llegamos a demostrar una causa CAUSAS DE NEUMON AS RECURRENTES Y/O PERSISTENTESDe las diversas series analizadas (Tabla 1) sa-bemos que en el 85-90% de los casos pode-mos llegar a demostrar una enfermedad sub-yacente.

10 La causa m s frecuente de NR y/o NP es el asma y/o la hiperreactividad bronquial, que se demuestra en el 30-40% de los casos. Sin embargo, para otros autores la causa m s frecuente es la broncoaspiraci n, en relaci n a la patolog a de base de los ni os con neumo-Tabla 2. Etiolog a m s frecuente de las neumon as cr nicas y recurrentes en Pediatr a (no est n descritas todas las posibles etiolog as)Neumon as por aspiraci n Trastornos en los mecanismos de degluci n F stulas traqueo esof gica con o sin atresia esof gica S ndrome de Mendelson (aspiraci n de jugo g strico) Neumon a lipoidea Granulomatosis por inhalaci n de fibras vegetales Aspiraci n de hidrocarburos, gases, agua, etc.