NOVEDADES EN OSTEOPOROSIS: ¿EL INTENTO …

1 El Comprimido n 12, enero 2008. NOVEDADES EN OSTEOPOROSIS: EL INTENTO POR. MEJORAR EL cumplimiento TERAP UTICO SE. ACOMPA A DE UNA MAYOR REDUCCI N DE LAS. FRACTURAS? Cecilia Calvo Pita. Farmac utica del IbSalut Francisco Campoamor Land n. Farmac logo del Hospital Son Dureta Desde que en el a o 2002 se publicaron los resultados del ensayo WHI, en el que se puso de manifiesto que el balance beneficio/riesgo de la terapia hormonal sustitutiva (THS) en la prevenci n y tratamiento de la osteoporosis no era favorable, la prescripci n de los medicamentos alternativos a la THS, en particular los bifosfonatos, se ha incrementado Pero no s lo los riesgos de la THS explican la mayor utilizaci n de estos f rmacos. Tambi n la medicalizaci n de procesos fisiol gicos que ocurren durante la menopausia y la vejez -como la p rdida de masa sea- ha contribuido a la creaci n de un estado de opini n que convierte el riesgo en As , la osteoporosis densitom trica ha pasado a ser considerada, tanto por algunos m dicos como por los pacientes, como una enfermedad que requiere tratamiento farmacol gico de forma inexcusable, en lugar de entender que la baja densidad mineral sea (DMO) es s lo uno de los factores de riesgo de fractura en mujeres posmenop usicas y que el empleo de medicamentos que la incrementan nicamente proporciona una modesta reducci n en la incidencia de fracturas.

2 1. EL REPARTO DE LA TARTA: RENOVARSE O MORIR. Todos los a os se comercializan en nuestro pa s un n mero considerable de nuevos medicamentos, que tratan de conseguir una cuota de mercado que permita a las compa as farmac uticas amortizar lo invertido en investigaci n y publicidad. Su promoci n suele ser intensa y agresiva, tratando de desbancar al medicamento m s consumido hasta ese momento. De esta manera, las ventas de los medicamentos antiguos suelen decrecer con el paso del tiempo, tanto por la aparici n de estas nuevas mol culas, como por la salida al mercado de gen ricos del mismo f rmaco, una vez que caduca su patente. Algunos laboratorios emplean la estrategia de modificar la formulaci n gal nica de su producto con el fin de vender una versi n renovada del mismo que les permita alargar su vida Sin embargo, se debe tener presente que no todas las innovaciones gal nicas le otorgan al medicamento un valor terap utico a adido, s lo aquellas que demuestren, en los estudios cient ficos apropiados, una mejora significativa en la eficacia, seguridad o utilidad en poblaciones especiales de Otra estrategia comercial consiste en magnificar las ventajas en la adecuaci n de los reg menes posol gicos, obviando que lo fundamental para los nuevos medicamentos es que demuestren mejoras en eficacia o en el perfil de seguridad respecto a los medicamentos ya existentes.

3 C MO PUBLICITAR M S DE LO MISMO PARA QUE PAREZCA DIFERENTE. Como ya hemos comentado, la osteoporosis se ha convertido en un objetivo comercial importante, motivo por el que la industria farmac utica est trabajando intensamente en ofrecer NOVEDADES capaces de atraer a m dicos y pacientes. Las dos ltimas NOVEDADES en bifosfonatos, Fosavance y Bonviva , basan su estrategia promocional en los argumentos descritos con anterioridad. 1. El Comprimido n 12, enero 2008. Fosavance es una modificaci n de la formulaci n gal nica de alendronato de administraci n semanal, para el cual ha caducado la patente y para el que ya existe una versi n gen rica. Se trata de una combinaci n a dosis fijas de alendronato y vitamina D3 y, aunque mantiene la administraci n semanal, se promociona con el argumento de que el hecho de reducir el n mero de comprimidos, al administrar dos f rmacos en una misma forma farmac utica, conseguir una mejora en la adherencia al tratamiento.

4 3,5. Por su parte, Bonviva sale al mercado como el primer bifosfonato de administraci n mensual, con id ntica justificaci n: la supuesta mejor a del cumplimiento terap utico. Sin embargo, en ninguno de los ensayos cl nicos que se han realizado con su principio activo, ibandronato, se ha demostrado una reducci n de las fracturas de cadera, que son las fracturas incapacitantes y las que repercuten en mayor medida en la morbimortalidad de las ALENDRONATO M S COLECALCIFEROL: es acertado combinarlos en una misma forma farmac utica? Fosavance es una combinaci n a dosis fijas de 70 mg de cido alendr nico y UI de colecalciferol (cantidad correspondiente a siete veces la dosis diaria de 400 UI), de administraci n en dosis nica semanal. Est indicado en la osteoporosis posmenop usica en pacientes con riesgo de insuficiencia de vitamina D. Lo que ten amos hasta ahora: alendronato semanal Alendronato y risedronato son los nicos bifosfonatos que han demostrado reducir la incidencia de fracturas de cadera en mujeres posmenop usicas en ensayos cl nicos de eficacia.

5 1 En el estudio FIT,7,8 realizado con mujeres posmenop usicas con baja DMO sometidas a tres a os de tratamiento, alendronato a dosis diarias de 10 mg redujo las fracturas vertebrales (RAR= 7%) y de cadera (RAR= 1,1%). cuando la paciente presentaba fractura previa y edad superior a los 65 a os. En mujeres sin fractura previa, nicamente redujo las fracturas vertebrales (RAR=. 1,7%), pero no las de cadera, tras cuatro a os de tratamiento. En 2002 apareci en el mercado alendronato de administraci n semanal, con la intenci n de proporcionar a las pacientes una formulaci n m s c moda. Previamente se hab a demostrado equivalencia terap utica entre la dosis de 70. mg semanales de alendronato y la de 10 mg diarios, en el incremento de la DMO. lumbar de las pacientes, en un ensayo cl nico de un a o de duraci No se investig la equivalencia terap utica en la reducci n del riesgo de fracturas. Comercializaci n de la combinaci n de alendronato m s colecalciferol La investigaci n cl nica con Fosavance ha consistido nicamente en un estudio de bioequivalencia y otro de eficacia en la reducci n del d ficit de vitamina D3.

6 Esta estrategia ha conducido a que la indicaci n del medicamento quede restringida a pacientes con riesgo de insuficiencia de vitamina D. No se ha realizado ning n ensayo cl nico en el que la combinaci n haya demostrado eficacia en t rminos de reducci n de la incidencia de fracturas o aumento de la DMO. En un estudio de dosis nica 10 se confirm que la nueva formulaci n proporcionaba la misma biodisponibilidad de alendronato que los comprimidos de alendronato semanal. Tambi n en el mismo estudio, se compar la biodisponibilidad de colecalciferol en la combinaci n, con la biodisponibilidad de la administraci n de UI de vitamina D3 en monoterapia, las cuales se encontraron dentro de los l mites de bioequivalencia. 10. Es importante se alar que no se ha demostrado la equivalencia de la dosis semanal de UI de colecalciferol con la administraci n diaria, durante una semana, de 400 UI. El estudio de eficacia se trata de un ensayo cl nico 11,12 que incluy 682 mujeres posmenop usicas con osteoporosis y sin d ficit de vitamina D3 al inicio del ensayo, que aceptaron limitar la exposici n a la luz solar durante el per odo de estudio.

7 Se 2. El Comprimido n 12, enero 2008. compar Fosavance con alendronato 70 mg, administrados ambos semanalmente, en la reducci n de la proporci n de pacientes con d ficit de vitamina D3 a las 15 semanas. Todas las pacientes recibieron entre 500 y 600 mg diarios de calcio. Al final del estudio, la proporci n de pacientes con niveles s ricos de vitamina D3 inferiores a 15 ng/mL fue menor en el grupo tratado con la combinaci n respecto a alendronato solo (11% frente a 32%, p<0,001). Los pacientes con niveles s ricos de vitamina D3 inferiores a 9 ng/mL tambi n fueron menos numerosos en el grupo de Fosavance . Cu l es el papel de la vitamina D3 en la combinaci n? La dosis adecuada de vitamina D para el tratamiento de mujeres posmenop usicas con osteoporosis es controvertida, pero parece bastante claro que cada paciente tiene unas necesidades diferentes, en funci n de la ingesta de vitamina D en la dieta, de la capacidad de absorci n de la misma y de la exposici n a la luz solar.

8 12. La dosis de 400 UI diarias parece suficiente para prevenir la deficiencia en caso de exposici n inadecuada a la luz solar, en mujeres entre 51-70 a os que no presentan d ficit de vitamina D. 12 Sin embargo, esta dosis es insuficiente para el tratamiento de la deficiencia de vitamina D y para su prevenci n en pacientes de alto riesgo, como personas de edad avanzada institucionalizadas en residencias o recluidas en sus domicilios, para las que las necesidades diarias ptimas de vitamina D son superiores. 12. Las combinaciones de f rmacos a dosis fijas tienen el inconveniente de la falta de flexibilidad, ya que no permiten la individualizaci n del tratamiento seg n las necesidades particulares de cada paciente. 3 De hecho, la propia ficha t cnica de Fosavance advierte de que su contenido en colecalciferol no es adecuado para la correcci n de la deficiencia de vitamina D y que debe considerarse, para cada paciente en particular, el suplemento adicional con vitamina Por este motivo, en caso de emplear Fosavance solo -sin asociar a un suplemento adicional de vitamina D3- en pacientes que tengan unas necesidades superiores de vitamina D, se corre el riesgo de infradosificar el colecalciferol.

9 Por otra parte, algunas mujeres con un aporte diet tico de vitamina D y una exposici n a la luz solar adecuados, no necesitan el suplemento de colecalciferol que incluye Fosavance . Este exceso de aporte de colecalciferol puede parecer intrascendente, sin embargo es importante se alar que la vitamina D es una vitamina liposoluble que se acumula en el organismo y que no hay informaci n de cu les pueden ser la consecuencias a medio o largo plazo de administrar la dosis diaria de 400 UI en una nica dosis semanal acumulada de UI. 6. La combinaci n simplifica el r gimen posol gico? Las pacientes en tratamiento con bifosfonatos, adem s de vitamina D, deben tomar suplementos de calcio si el aporte en la dieta es inadecuado. Con Fosavance no se ahorra la necesidad de un suplemento de calcio, que deber a ingerirse en una forma farmac utica adicional, de administraci n diaria. 6. Adem s, como ya se ha comentado, algunas pacientes pueden necesitar un suplemento diario adicional de vitamina D, lo que implicar a la administraci n de otro medicamento extra a Fosavance y al suplemento de calcio.

10 Es decir, la combinaci n de alendronato y colecalciferol en un mismo comprimido de administraci n semanal no elimina necesariamente la necesidad de administrar diariamente otros medicamentos necesarios para el adecuado abordaje terap utico de la osteoporosis posmenop usica. Conclusi n Tras lo expuesto, podemos concluir que Fosavance es una asociaci n que no aporta ninguna ventaja en el tratamiento de la osteoporosis posmenop usica. Su salida al mercado est originada por la p rdida de la patente por parte de la 3. El Comprimido n 12, enero 2008. compa a farmac utica propietaria y la consiguiente comercializaci n del gen rico de alendronato semanal. IBANDRONATO MENSUAL: el sacrificio de la eficacia en favor de la supuesta adecuaci n posol gica Bonviva son comprimidos de 150 mg de cido ibandr nico para administraci n en dosis nica mensual. Est indicado en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenop usicas con riesgo elevado de fractura.