Nutrición parenteral - SEOM

1 Cap tulo XIIS oporte Nutricional en el Paciente Oncol gicoNutrici n P rezHospital Cl nico de ZaragozaRESUMENLa nutrici n parenteral consiste en administrar nu-trientes al organismo por v a extradigestiva. En la cali-dad y cantidad necesaria para cada individuo. Sin em-bargo, es una t cnica no exenta de complicaciones, quesupone una carga asistencial y con un coste econ micoelevado. Por ello debemos ser estrictos en sus indicacio-nes y valorar en todo momento los beneficios, riesgos ycostes que se derivan de la misma. Como premisa fun-damental hay que tener presente que siempre que seaposible, por existir un tracto digestivo funcionante, debeutilizarse la nutrici n enteralLa raz n que sustenta el uso de la NP en los pacien-tes cancerosos se basa en asumir que, aunque la evolu-ci n final de estos pacientes refleja principalmente elpron stico del tipo de tumor y sus posibilidades de tera-pia oncol gica, la desnutrici n concomitante puedeafectar negativamente a la supervivencia por un incre-mento de las complicaciones derivadas de la propia los 40 estudios prospectivos, controlados y ran-domizados y sus dos metaan lisis realizados hasta aho-ra, se concluye que el beneficio de la nutrici n parente-ral en pacientes oncol gicos es muy dudoso.

2 En general,los resultados fracasan en demostrar su eficacia cl nicaen pacientes con c ncer. Los datos disponibles de la am-plia revisi n sugieren que la NP puede tener un efectoterap utico en pacientes cancerosos, pero ste es limita-do y s lo se demuestra en poblaciones concretas de pa-cientes. Por ello lo fundamental es identificar que en-fermos pueden beneficiarse del soporte nutricional .La NP debe ser utilizada cuando: existe buena res-puesta a la terapia oncol gica, el tracto digestivo no esutilizable y la desnutrici n existente pronostica unamorbilidad NP es una t cnica cuyo resultado depender de lacorrecta utilizaci n de un protocolo previamente esta-blecido, en el que se determinen claramente los pasos aseguir desde que se plantea la posible indicaci n, c lcu-lo de requerimientos y controles, hasta los cuidados es-trictos del cat ter, preparaci n de bolsas y prevenci n ymanejo de las malnutrici n es una complicaci n com n en elpaciente oncol gico que afecta a su calidad de vida y ala supervivencia.

3 Todos los pacientes que mueren porc ncer presentan p rdida de peso en el momento de lamuerte. Pese al desarrollo actual de las t cnicas de nu-trici n artificial, la esperada mejor a en el estado nutri-cional de estos pacientes no se ha logrado satisfactoria-mente. El debate actual acerca del soporte nutricionalno se centra tanto en la calidad y cantidad de los nu-trientes como en la indicaci n o no de nutrici n artifi-cial y en su N parenteral :CONCEPTO Y GENERALIDADESLa nutrici n parenteral (NP) consiste en el apor-te de nutrientes al organismo por v a en la actualidad la NP forma parte de lapr ctica m dica general en los pacientes m dico-quir rgicos, s lo hace unos 25 a os que se hanconseguido los avances apropiados y es capaz deaportar con las m ximas garant as de seguridad to-dos los sustratos nutritivos la NP cabe esperar los beneficios que pro-p o rciona el reposo del aparato digestivo y mante-ner un adecuado estado nutritivo.

4 Sin embargo, ela p o rte de los nutrientes por v a parenteral re v i s t eunas caracter sticas especiales: a) Aporta nutrien-tes directamente al torrente circulatorio, sin elp roceso digestivo y filtro hep tico; b) Cuando esla nica v a utilizable, debe aportar todos los nu-trientes esenciales; c) Se obvian los mecanismosde regulaci n de la ingesti n y absorci n de nu-trientes, por lo que debemos evitar desequilibriosen la administraci n; d) Se utiliza en pacientescon alteraci n de los mecanismos de re g u l a c i ndel medio interno: e) Gran facilidad para la inci-dencia de infecci n: f cil desarrollo de g rm e n e sen la mezcla nutritiva, ruptura de barreras defen-sivas cut neas, aporte directo a la sangre con f cildiseminaci n, suele utilizarse en pacientes conafectaci n inmune por la propia desnutrici n oe n f e rmedad de NP es una t cnica cuyo resultado depender de la correcta utilizaci n de un protocolo previa-mente establecido en el que se establezcan clara-mente los pasos a seguir desde que se plantea la po-sible indicaci n hasta los controles, pasando por loscuidados estrictos del cat ter, preparaci n de lasbolsas y manejo de complicaciones.

5 Los pasos a se-guir se especifican en la tabla Nutricional en el Paciente Oncol gicoTabla IPlanteamiento pr ctico de la nutrici n la indicaci n de la Nutrici n la ruta de administraci n m s adecuada yobtener una v a de acceso con plenas garant lculo de los requerimientos del n de los preparados para cubrir n de la mezcla nutriente (Servicio deFarmacia) claramente rdenes para el inicio y ritmode la perfusi los controles n peri dica de la efectividad de la n a signos de alarma que indican aparici nde complicaciones. Tratar dichas progresivo de la nutrici n enteral u oral yretirada de la NPINDICACIONES DE LA NUTRICI NPARENTERALTodo paciente hospitalizado tiene derecho a re-cibir el soporte nutricional m s adecuado a su si-tuaci n cl nica. La NP nos permite en la actualidadaportar los nutrientes requeridos en cualquier pato-log a.

6 Sin embargo, es una t cnica no exenta decomplicaciones, que supone una elevada carga asis-tencial y un coste econ mico considerable. Por ellodebemos ser estrictos en sus indicaciones y valoraren todo momento los beneficios, riesgos y costesque se derivan de la misma. Como premisa funda-mental hay que tener presente que siempre que seaposible por existir un tracto digestivo funcionante,debe utilizarse la nutrici n enteral. Esta premisa sefundamenta no s lo en criterios de menor riesgo ycoste econ mico, sino fundamentalmente en los be-neficios sobradamente conocidos que se derivan delaporte de nutrientes en la luz ello, y de forma gen rica, la NP est indica-da en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no esutilizable para la administraci n, digesti n o absor-ci n de nutrientes, durante un per odo superior a5-7 d as o cuando el tubo digestivo es utilizable, pe-ro se desea mantener en reposo por razones tera-p raz n que sustenta el uso de la NP en los pa-cientes cancerosos se basa en asumir que, aunque laevoluci n final de estos pacientes refleja principal-mente el pron stico del tipo de tumor y sus posibi-lidades de terapia oncol gica.

7 La desnutrici n con-comitante puede afectar negativamente a lasupervivencia por un incremento de las complica-ciones derivadas de la propia hist ricaEn los a os 70, la imagen de los pacientes can-c e rosos estaba ntimamente ligada a una pro f u n d aalteraci n del estado general con caquexia, altera-ciones hem ticas graves que se somet an a transfu-si n de leucocitos y plaquetas, en un intento demejorar su situaci n para poder resistir la terapiaespec fica. Sin embargo, la NP no se utilizaba porel temor a la frecuente infecci n derivada del cat -ter en los pacientes inmunodeprimidos y a la sos-pecha de que pod a estimular el crecimiento delt u m o r. Tras la mejor a en las t cnicas en el cuidado delcat ter empez a abrirse paso la idea de que la NPpresentaba m s beneficios que riesgos, los pacientespod an mejorar su estado general y someterse a te-rapia oncol gica.

8 A finales de los 70 empezaron arealizarse estudios que demostraban que el soportenutricional no contribu a de forma importante alcrecimiento del tumor. La utilizaci n amplia de NPen la cirug a oncol gica y de forma especial la de-mostraci n de que esta t cnica nutricional era capazde mejorar la respuesta inmune de mediaci n celu-lar afectada por la desnutrici n y la propia enfer-medad abrieron nuevos horizontes al soporte nutri-cional en oncolog a. Paralelamente, el uso de la NPen pacientes con complicaciones derivadas de la ra-dioterapia, especialmente enteritis act nica y la su-posici n ante los primeros resultados de que la NPmejoraba la tolerancia a la quimioterapia, desperta-ron unas expectativas ciertamente triunfalistas so-bre la efectividad de esta terapia nutricional en lospacientes primeros estudios optimistas dieron paso auna poca de uso quiz poco racional de la NP enoncolog a con publicaci n de m ltiples estudiosque trataban de demostrar la efectividad de la NPen la supervivencia y disminuci n de la morbilidady complicaciones asociadas a la terapia oncol embargo, desde finales de los 80 tenemos ya da-tos significativos a nuestro alcance que no respon-den a estas expectativas tan prometedoras de formaun tanto los 40 estudios prospectivos.

9 Controlados yrandomizados y sus dos metaan lisis re a l i z a d o shasta ahora, se concluye que el beneficio del so-p o rte nutricional en pacientes oncol gicos es muyd u d o s o5, 6. En general, los resultados fracasan endemostrar la eficacia cl nica del soporte nutricionalen pacientes con c ncer. Los datos disponibles dela amplia revisi n sugieren que el soporte nutricio-nal puede tener un efecto terap utico en pacientesc a n c e rosos, pero es limitado y s lo se demuestra enpoblaciones concretas de pacientes. Por ello, lofundamental es identificar qu pacientes puedenbeneficiarse del soporte nutricional .Desafortunadamente, la gran mayor a de los tra-bajos utilizan metas secundarias para determinar laevoluci n de estos pacientes. Adem s, estos traba-jos presentan otros problemas, entre ellos: pobla-ci n heterog nea en relaci n al tipo y estadiaje tu-moral, as como diversidad en los tratamientosutilizados y escasez en el n mero de pacientes in-cluidos.

10 N mero peque o de pacientes los estudios en los que se incluyen enfermosdesnutridos, la definici n de malnutrici n no se es-pecifica. El tratamiento nutricional var a en compo-sici n, tipo y duraci n de la administraci n. No haycontrol de otros factores de riesgo como edad y en-fermedades asociadas. No se establece estandariza-ci n de la terapia antineopl evidente que el soporte nutricional corrige lafalta de consumo de nutrientes, pero no es un tra-tamiento de la situaci n metab lica en s incapacidad para documentar una respuestabeneficiosa no puede ser separada del problemafundamental: La ineficacia de la actual terapia an-titumoral .Algunos datos, sin embargo, sugierenbeneficios derivados del soporte nutricional enaquellos pacientes en las cuales existe una queremos anotar conclusiones definitivas yreales sobre el soporte nutricional de los pacientescon c ncer debemos buscar las metas que realmen-te se pueden lograr con esta terapia .