PERMIS DE CONDUIRE - droitissimo.com

1 N 14880*01 PERMIS DE CONDUIRE - AVIS M DICAL(Art. R. 212-2, R. 221-12 R. 221-14, R. 221-19 et R. 226-1 R. 226-4 du Code de la route)(Arr t du 31 juillet 2012 relatif l'organisation du contr le m dical de l'aptitude la conduite )Num ro NEPH (R serv l'administration) REMPLIR PAR LE DEMANDEUR L'ENCRE NOIRE, EN LETTRESMAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURENom denaissance(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)Pr nom(s)(Dans l'ordre de l' tat civil)Nom d'usage(s'il y a lieu)(ex : nom d' poux(se))Date denaissanceJourMoisAnn eT l phoneportableSexe : FemmeHomme(Recommand )Commune denaissancePaysD partement ouCollectiv it d'outre-merAdresse(Si vous tes n (e) l' tranger)N de la voieExtension : bis, ter, de voie : avenue, boulevard, mentd'adresseNom de la voie( tage, escalier, appartement - Immeuble, b timent, r sidence - Lieu-dit - Bo te postale)Code postalCommuneCourriel(Recommand )Je m'oppose la r utilisation de mes donn es personnelles des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collect DU DEMANDEURLa signature doit tre appos e ci-dessus l'encre noire et demani re appuy e sans d border du cadre internePHOTOGRAPHIELa photo doit tre coll e ci-dessus l'adh sif doubleface sans d border du cadre interne et sans agrafe(1) Cocher la (les) case(s) appropri e(s).

2 (2) Pi ces justificatives joindre la demande(3) Seuls les titulaires du PERMIS de CONDUIRE pouvant pr senter devant le ou les m decins agr s la d cision de reconnaissance d'un taux d'invalidit gal ou sup rieur 50 % d livr e par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacit , peuvent b n ficier de la gratuit de l'examen m f. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 8311-1Ta xiAmbulanceVoiture de remiseActivit (s) professionnelle(s) exerc e(s)V hicule de tourisme avec chauffeurTr a n s p o r t public motoTr ansport public de personnesEnseignant de la conduiteJe soussign (e), le (la) d clarant(e), atteste sur l'honneur queles renseignements de la pr sente demande sont le :1-3 Cat gorie(s) de PERMIS demand e(s) (1) :AMA1 A2 A B1 BBEC1C1EC CED1D1ED DECat gorie(s) d j obtenue(s) (1) et (2) :AMA1A2AB1 BBEC1C1 ECCED1D1ED DE1-2 Ramassage scolaireCADRE R SERV AU(X) M DECIN(S)N d'agr ment(s)Usager b n ficiaire de la gratuit de l'examen m dical (joindre justificatif) (3)REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGERLe ou les m decin(s)certifie(nt) que M.

3 Mmeapr s avoir pris connaissance des motifs d'ordre m dical de son aptitude temporaire, de son aptitude avecrestrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la d claration pr 1 Exemplaire n 1destin la pr fectureN 14880*01 PERMIS DE CONDUIRE - AVIS M DICAL(Art. R. 212-2, R. 221-12 R. 221-14, R. 221-19 et R. 226-1 R. 226-4 du Code de la route)(Arr t du 31 juillet 2012 relatif l'organisation du contr le m dical de l'aptitude la conduite )Num ro NEPH (R serv l'administration) REMPLIR PAR LE DEMANDEUR L'ENCRE NOIRE, EN LETTRESMAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURENom denaissance(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)Pr nom(s)(Dans l'ordre de l' tat civil)Nom d'usage(s'il y a lieu)(ex : nom d' poux(se))Date denaissanceJourMoisAnn eT l phoneportableSexe : FemmeHomme(Recommand )Commune denaissancePaysD partement ouCollectiv it d'outre-merAdresse(Si vous tes n (e) l' tranger)N de la voieExtension : bis, ter, de voie.

4 Avenue, boulevard, mentd'adresseNom de la voie( tage, escalier, appartement - Immeuble, b timent, r sidence - Lieu-dit - Bo te postale)Code postalCommuneCourriel(Recommand )Je m'oppose la r utilisation de mes donn es personnelles des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collect DU DEMANDEURLa signature doit tre appos e ci-dessus l'encre noire et demani re appuy e sans d border du cadre internePHOTOGRAPHIELa photo doit tre coll e ci-dessus l'adh sif doubleface sans d border du cadre interne et sans agrafe(1) Cocher la (les) case(s) appropri e(s). (2) Pi ces justificatives joindre la demande(3) Seuls les titulaires du PERMIS de CONDUIRE pouvant pr senter devant le ou les m decins agr s la d cision de reconnaissance d'un taux d'invalidit gal ou sup rieur 50 % d livr e par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacit , peuvent b n ficier de la gratuit de l'examen m f.

5 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 8311-1Ta xiAmbulanceVoiture de remiseActivit (s) professionnelle(s) exerc e(s)V hicule de tourisme avec chauffeurTr a n s p o r t public motoTr ansport public de personnesEnseignant de la conduiteJe soussign (e), le (la) d clarant(e), atteste sur l'honneur queles renseignements de la pr sente demande sont le :1-3 Cat gorie(s) de PERMIS demand e(s) (1) :AMA1A2AB1 BBEC1C1 ECCED1D1ED DECat gorie(s) d j obtenue(s) (1) et (2) :AMA1A2AB1 BBEC1C1 ECCED1D1ED DE1-2 Ramassage scolaireCADRE R SERV AU(X) M DECIN(S)N d'agr ment(s)Usager b n ficiaire de la gratuit de l'examen m dical (joindre justificatif) (3)REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGERLe ou les m decin(s)certifie(nt) que M. Mmeapr s avoir pris connaissance des motifs d'ordre m dical de son aptitude temporaire, de son aptitude avecrestrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la d claration pr 1 Exemplaire n 2destin au m decinN 14880*01 PERMIS DE CONDUIRE - AVIS M DICAL(Art.)

6 R. 212-2, R. 221-12 R. 221-14, R. 221-19 et R. 226-1 R. 226-4 du Code de la route)(Arr t du 31 juillet 2012 relatif l'organisation du contr le m dical de l'aptitude la conduite )Num ro NEPH (R serv l'administration) REMPLIR PAR LE DEMANDEUR L'ENCRE NOIRE, EN LETTRESMAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURENom denaissance(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)Pr nom(s)(Dans l'ordre de l' tat civil)Nom d'usage(s'il y a lieu)(ex : nom d' poux(se))Date denaissanceJourMoisAnn eT l phoneportableSexe : FemmeHomme(Recommand )Commune denaissancePaysD partement ouCollectiv it d'outre-merAdresse(Si vous tes n (e) l' tranger)N de la voieExtension : bis, ter, de voie : avenue, boulevard, mentd'adresseNom de la voie( tage, escalier, appartement - Immeuble, b timent, r sidence - Lieu-dit - Bo te postale)Code postalCommuneCourriel(Recommand )Je m'oppose la r utilisation de mes donn es personnelles des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collect DU DEMANDEURLa signature doit tre appos e ci-dessus l'encre noire et demani re appuy e sans d border du cadre internePHOTOGRAPHIELa photo doit tre coll e ci-dessus l'adh sif doubleface sans d border du cadre interne et sans agrafe(1) Cocher la (les) case(s) appropri e(s).

7 (2) Pi ces justificatives joindre la demande(3) Seuls les titulaires du PERMIS de CONDUIRE pouvant pr senter devant le ou les m decins agr s la d cision de reconnaissance d'un taux d'invalidit gal ou sup rieur 50 % d livr e par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacit , peuvent b n ficier de la gratuit de l'examen m f. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 8311-1Ta xiAmbulanceVoiture de remiseActivit (s) professionnelle(s) exerc e(s)V hicule de tourisme avec chauffeurTr a n s p o r t public motoTr ansport public de personnesEnseignant de la conduiteJe soussign (e), le (la) d clarant(e), atteste sur l'honneur queles renseignements de la pr sente demande sont le :1-3 Cat gorie(s) de PERMIS demand e(s) (1) :AMA1A2AB1 BBEC1C1 ECCED1D1ED DECat gorie(s) d j obtenue(s) (1) et (2) :AMA1A2AB1 BBEC1C1 ECCED1D1ED DE1-2 Ramassage scolaireCADRE R SERV AU(X) M DECIN(S)N d'agr ment(s)Usager b n ficiaire de la gratuit de l'examen m dical (joindre justificatif) (3)REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGERLe ou les m decin(s)certifie(nt) que M.

8 Mmeapr s avoir pris connaissance des motifs d'ordre m dical de son aptitude temporaire, de son aptitude avecrestrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la d claration pr 1 Exemplaire n 3destin au demandeur//Fait le :Tr ansport public de personnesEn cabinet m dicalUsager examin :En commission m dicale primaireEn commission m dicale d'appelA1A2B1 BTa xiRamassage scolaireAmbulanceVoiture de remiseTr a n s p o r t public motoAPTE pour la dur e de validit fix e par la r glementationAPTE TEMPORAIRE pour une dur e de validit limit e r examiner par la commission m dicale : ouinonAPTE avec les restrictions ou dispenses suivantes :dispositif de correction de la visionport d'un appareil de proth seconduite d'un v hicule am nag INAPTEO bservations :2 ABEAVIS DU OU DES M DECINSNOMPR NOMN (e) leAutre structure m dicale (pr ciser) :3 Examens compl mentaires demand s leTests psychotechniques r alis s le44-1 Apr s contr le m dical, le m decin, consultant hors commission m dicale :NE PRONONCE PAS D'AVIS ET RENVOIE L'USAGER DEVANT LA COMMISSION M DICALE (s) m decin(s)agr (s) paretle(s) pr fet(s) de (s) d partement(s) n , apr s contr le m dical de l'int ress (e), mettentconform ment la r glementation en vigueur et la liste des affections m dicales compatibles avec le maintien ou la d livrance du PERMIS deconduire, l'avis m dical suivant.

9 V hicule de tourisme avec chauffeurGROUPE L GER OU ACTIVIT S PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE L GERetdispense du port de la ceinture de s curit C1C1 ECED1 Enseignement de la conduiteAPTE pour la dur e de validit fix e par la r glementationAPTE TEMPORAIRE pour une dur e de validit limit e r examiner par la commission m dicale : ouinonAPTE avec les restrictions ou dispenses suivantes :dispositif de correction de la visionport d'un appareil de proth seconduite d'un v hicule am nag INAPTEO bservations :CD1 EGROUPE LOURD OU ACTIVIT S PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURD etdispense du port de la ceinture de s curit DDED CLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D'INAPTITUDEJe soussign (e), clare avoir pris connaissance des motifsd'ordre m dical qui ont entra n l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude la et cachet du ou des m decinsSignature de l'usager ( l'issue du contr le m dical) (4)(4) Repr sentant l gal si mineurr f.

10 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83N 14880*01 VOLET 2 Exemplaire n 1destin la pr fecture//Fait le :Transport public de personnesEn cabinet m dicalUsager examin :En commission m dicale primaireEn commission m dicale d'appelA1A2B1 BTaxiRamassage scolaireAmbulanceVoiture de remiseTransport public motoAPTE pour la dur e de validit fix e par la r glementationAPTE TEMPORAIRE pour une dur e de validit limit e r examiner par la commission m dicale : ouinonAPTE avec les restrictions ou dispenses suivantes :dispositif de correction de la visionport d'un appareil de proth seconduite d'un v hicule am nag INAPTEO bservations :2 ABEAVIS DU OU DES M DECINSNOMPR NOMN (e) leAutre structure m dicale (pr ciser) :3 Examens compl mentaires demand s leTests psychotechniques r alis s le44-1 Apr s contr le m dical, le m decin, consultant hors commission m dicale :NE PRONONCE PAS D'AVIS ET RENVOIE L'USAGER DEVANT LA COMMISSION M DICALE (s) m decin(s)agr (s) paretle(s) pr fet(s) de (s) d partement(s) n , apr s contr le m dical de l'int ress (e), mettentconform ment la r glementation en vigueur et la liste des affections m dicales compatibles avec le maintien ou la d livrance du PERMIS deconduire, l'avis m dical suivant.