Projectgroep ouderenzorg Katwijk

1 Deelprotocol cognitieve stoornissen / dementie Projectgroep ouderenzorg Katwijk Versie 4 Maart 2012 Maart 2012 Inhoudsopgave Voorblad 1 Inhoudsopgave 2 Algemeen 3 Doel Bronnen Zorgproces 4 Fase 1: Signalering Fase 2: Diagnostische afwegingen Fase 3a: diagnostiek Fase 3b: Uitbesteding van diagnostiek 5 Fase 4: Behandeling begeleiding 6 Overzicht samenwerking 7 Doorverwijzing en consultatie Schema I: Basisroute ziekte- en zorgdiagnostiek 8 Schema II: Regionale verwijsmogelijkheden 9 Casemanagement 10 Uitgangspunt Doel van de functie Takenpakket Pilot casemanagement Katwijk 11 Verslaglegging 11 Zorgmijders en bemoeizorg 12 Bijlagen 1) Dementie 13 2) Verschillende vormen van dementie en de praktijk 14 3) NHG standaard dementie 15 4) Handvat anamnese / heteroanamnese 18 5) MMSE 20 6) OLD 23 7) Easy 24 8) NPI 32 9) GDS 15 36 10) CSI 37 11) Medicatiehandvatten 38 12) Criteria CIZ bij diagnostiek dementie door de huisarts 40 Verwijsformulier diagnostiek geheugenstoornissen en/of Casemanagement Dementie 41 Maart 2012 Algemeen Met dit document willen wij een handvat geven aan de inhoud en structuur in de zorgverlening voor de oudere met dementie of problemen op cognitief gebied in Katwijk .

2 Als gevolg van de vergrijzing zal het aantal dementerende ouderen de komende jaren sterk toenemen. Een groot aantal van deze pati nten zal in de thuissituatie verkeren. De zorg voor deze pati ntengroep is vaak complex en meerdere disciplines zijn betrokken. Ons streven is de overzichtelijkheid en daarmee kwaliteit te verbeteren. Doel Het (vroeg)tijdig signaleren van symptomen die kunnen passen bij dementie waardoor er een start gemaakt kan worden in het begeleiden, ondersteunen en adviseren van de pati nt en/of de betrokken mantelzorger(s) Behandelbare oorzaken van cognitieve / geheugenproblemen opsporen en behandelen Preventie van crisissituaties door anticiperen met tijdige interventies Duidelijkheid betreffende de afstemming van taken en verantwoordelijkheden van de verschillende disciplines Bronnen NHG standaard dementie CBO richtlijn dementie Praktijkwijzer ouderenzorg NHG Regionale afspraken Zuid-Holland Noord Maart 2012 Zorgproces Fase 1: Signalering Er is nog geen diagnose op cognitief gebied Het is voor alle betrokken helder waar men terecht kan met vragen en signalen.

3 O Huisarts / via POH naar huisarts Via spreekuurbezoek, familie, directe omgeving of zorgverleners ontstaan er signalen dat er mogelijk problemen zijn met geheugen of cognitieve functies Actie op signalen geheugen en/of cognitieve problemen: o Huisarts spreekt betrokkenen ondersteund met schriftelijke voorlichting oa. NHG pati ntbrief vergeetachtigheid of dementie o Huisarts initieert zo nodig het verdere zorgproces afhankelijk van degene die het eerste signaal geeft: Wie Actie Vervolg Pati nt / naaste familie Bespreken signalen / symptomen en geven van voorlichting Op indicatie naar Fase 2: Diagnostische afwegingen 1e lijns zorgverlener (POH, Fysiotherapeut, Thuiszorg) Multidisciplinair overleg met betrokken zorgverleners. Pro-actief bespreken met pati nt en naaste familie Op indicatie naar Fase 2: Diagnostische afwegingen 2e lijns zorgverlener (Ziekenhuis, GGZ, verpleeghuis) Bespreken met pati nt / familie door 2e lijns zorgverlener en terugkoppeling naar huisarts Afhankelijk van acties 2e lijn op indicatie naar Fase 2: Diagnostische afwegingen of Fase 4: behandeling / begeleiding Derden (niet familie, bijv.)

4 Buren) Aangeven pati nt / familie te bewegen zelf met huisarts contact op te nemen Fase 2: Diagnostische afwegingen Huisarts overweegt en bespreekt of nadere diagnostiek aan de orde is o diagnostiek kan helderheid geven bij ongerustheid o diagnostiek om behandelbare aandoeningen uit te sluiten o diagnostiek kan richting geven aan een te volgen beleid tav. medicatie, preventie en verdere anticipatie op en begeleiding van het ziekteproces Vergroot kwaliteit van leven van de betrokkenen Vergroot doelmatigheid / kostenbesparing door verminderen van crisissituaties o Pati nt heeft recht diagnostiek te weigeren Fase 3a: diagnostiek Er is overeenstemming met pati nt om nadere diagnostiek te verrichten De volgende diagnostiek word verricht door huisarts en POH: Wat Wie Middel Waar Anamnese / heteroanamnese Huisarts Conform 'NHG-standaard dementie' Praktijk / visite Screenend onderzoek naar cognitieve functies POH Gesprek / OLD / MMSE Praktijk / visite Ori nterend psychiatrisch onderzoek POH / Huisarts GDS 15 en op indicatie NPI Praktijk / visite Lichamelijk onderzoek (neurologisch / cardiovasculair / zintuigen) Huisarts Conform 'NHG-standaard dementie' Praktijk / visite Laboratoriumonderzoek Huisarts 'NHG-standaard dementie'.

5 Hb, Ht, MCV, BSE, Glucose, TSH, Creatinine Op indicatie uitbreiden met: Natrium, Kalium, Foliumzuur, Zeehospitium / Scal / thuislab Maart 2012 Vitamine B1, B6, B12, Leverfunctie, Vitamine D, Medicatiespiegels, Urine Beeldvorming Huisarts CT-cerebrum (op indicatie) Diaconessenhuis Verslaglegging van de diagnostiek vind plaats in Medicom, aan- en afwezigheid van symptomen wordt genoteerd evenals de scores van de verschillende assessment-instrumenten. De huisarts overweegt de relevante differentiaal diagnose (zie ook Bijlage 1 en 2): De huisarts stelt op basis van de verrichte diagnostiek een waarschijnlijkheidsdiagnose en wordt geacht Alzheimer van niet-Alzheimer te kunnen onderscheiden Als er voldoende duidelijkheid volgt uit de diagnostiek kan een uitslaggesprek met pati nt worden gepland, bij voorkeur in het bijzijn van naasten (familie) of mantelzorg. o De huisarts bespreekt uitslagen van diagnostiek en de diagnose o Er wordt aandacht besteed aan de verwerking (slechtnieuwsgesprek) o De huisarts geeft voorlichting over de gestelde diagnose (oa.)

6 Oorzaak, erfelijkheid), voorziet in ondersteunend schriftelijk materiaal en wijst op verdere mogelijkheden voor informatie, steun en zorg (oa. Stichting Alzheimer Nederland). o De huisarts bereid de naasten voor op te verwachten problemen door functieverlies en gedragsstoornissen o Bespreekt verwachtingen en wensen van de pati nt en mantelzorg; houdt bij somatische comorbiditeit rekening met eventuele wilsverklaring over al of niet behandelen en neemt dit mee in het zorgplan voor begeleiding en behandeling. o Er wordt een vervolgafspraak gemaakt om het zorgplan te bespreken en te starten met uitvoering daarvan. Indien er geheugenproblemen zijn zonder duidelijke diagnose (Mild Cognitive Impairment of amnestisch syndroom) is er door de POH na 6 maanden een controle waarbij middels de OLD (Observatie Lijst voor vroege symptomen van Dementie) mogelijke veranderingen worden vastgesteld. Op indicatie kan dan meer uitgebreide diagnostiek herhaald worden.

7 Fase 3b: Uitbesteding van diagnostiek Bij verdenking op behandelbare aandoeningen of cognitieve problemen van niet-Alzheimer type is nadere diagnostiek of verwijzing aangewezen. De huisarts overweegt: o Consultatie geheugenpoli / geriater (dagopname) bij: Pati nten jonger dan 65 jaar Atypische dementi le beelden Vermoeden onderliggend neurologisch lijden, pre xistente hersenaandoeningen of andere aandoeningen die kunnen lijden tot cognitieve stoornissen Complexe multi-morbiditeit met psychische en somatische componenten o Consultatie GGZ Crisissituaties gerelateerd aan cognitieve problematiek Differentiaal diagnose Alzheimer Vasculaire dementie Frontotemporale dementie 'Lewy Body' dementie Ziekte van Creutzfeldt Jacob ACDS (Asymmetrische Corticale Degeneratieve Syndromen) Delier NPH (Normal pressure hydrocephalus) Parkinson Huntington MS (Multipele sclerose) AIDS-Dementiecomplex Wernicke / Korsakov en overige verslavingsproblematiek Psychiatrische problematiek (ingrijpende gebeurtenissen, angst, depressie, psychose) Hypothyreo die Geneesmiddelenintoxicatie (psychofarmaca, antiparkinsonmiddelen, anti-epileptica, digoxine)

8 Maart 2012 Psychiatrische co-morbiditeit Pati nt reeds bekend bij GGZ Fase 4: Behandeling / begeleiding Verrichte diagnostiek en wensen en behoeften van pati nt en mantelzorg vormen de basis voor een (toekomstig te implementeren) multidisciplinair overleg om gezamenlijk ( huisarts, POH, casemanager en thuiszorg) een zorgplan op te stellen. Het zorgplan wordt vastgelegd in Medicom via het protocol Zorg Oud . Behandeling wordt geco rdineerd door de huisarts en richt zich op het volgende: o De huisarts beoordeeld of vasculaire risicofactoren betere behandeling behoeven o De huisarts heeft aandacht voor polyfarmacie en problemen met zintuigen en motoriek o De huisarts overweegt en bespreekt de (on)wenselijkheid van behandeling met acetylcholinesteraseremmers en consulteert op indicatie specialist (kaderhuisarts, geriater of ouderenpsychiater wanneer pati nt reeds in zorg is bij de GGZ) hierover. o De huisarts behandelt op indicatie met psychofarmaca (depressie, onrust, slaapproblematiek of overige psychiatrische symptomen) en consulteert op indicatie specialist (ouderenpsychiater) hierover.

9 O Bij probleemgedrag is tijdige analyse en behandeling van belang. De huisarts analyseert, geeft informatie en adviezen en verwijst zo nodig naar psycholoog (met affiniteit voor geriatrie) of ouderenpsychiater o De huisarts verwijst op indicatie naar andere relevante 1e en 2e lijns disciplines. Ten behoeve van begeleiding en bewaking/regie van het zorgproces wordt er via het meldpunt Casemanagment Dementie per pati nt een casemanager (CM) aangesteld. De casemanager wordt vermeld in het zorgplan. o Bij afwijzing van casemanagement door pati nt / naaste familie blijft de huisarts motiveren tot acceptatie. Bij ieder contact wordt casemanagement opnieuw aangeboden. Begeleiding en activering is een cyclisch proces met voortdurende evaluatie. De co rdinatie hiervan loopt in eerste instantie via de casemanager: o Frequentie van contact wordt afgesproken. Afgezien van tussentijdse crises of hulpvragen is de frequentie van persoonlijk contact minimaal eenmaal per 3 maanden.

10 Daarnaast is er minimaal eenmaal per jaar contact met de huisarts. o De bereikbaarheid van de casemanager is duidelijk voor de pati nt, familie en betrokken collega-zorgverleners. o (Toekomstig) multidisciplinair overleg vind plaats conform de afspraken in het zorgplan of op aangeven van de casemanager o Tussentijds overleg met huisarts en POH is mogelijk De huisarts ondersteunt de casemanager wanneer er complexe (systeem)problematiek aan de orde is en overweegt of er indicatie is voor aanvullende consultatie (psycholoog, maatschappelijk werk, ouderenpsychiater) of verwijzing. Maart 2012 Overzicht samenwerking Fase Huisarts POH / CM Wijkverpleging / thuiszorg Disciplines 1e lijn Disciplines 2e lijn Pati nt / Mantelzorg Signalering zelf constateren via pati nt via mantelzorg via andere zorgverleners via POH-zorg in beeld via OLD terugkoppelen naar huisarts via andere aandoeningen in beeld terugkoppelen naar huisarts MDO via andere aandoeningen in beeld terugkoppelen naar huisarts MDO via andere aandoeningen in beeld terugkoppelen naar huisarts brieven mantelzorg Diagnose (hetero)anamnese lichamelijk onderzoek labonderzoek consultatie specialist diagnose bespreken registratie aanmaken MMSE GDS 15 NPI (op indicatie) Zorgbehoefte (Easycare / CSI) zintuigen (opticien, audicien) motoriek (fysio) di tetiek diagnostiek in complexe situaties (neuroloog, psychiater , geriater, geheugenpoli)