PROTOCOLO DE CONTROL PERIOPERATORIO EN …

1 PROTOCOLO DE CONTROL PERIOPERATORIO EN EL PACIENTE DIAB TICO PROTOCOLOS DE ACTUACION SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION HOSPITAL CLINIC. BARCELONA DRAS M. LUIS Y C. MONSALVE DR E. ESMATJES (SERVICIO DE ENDOCRINO) 2010 2 P gina NDICE 2 1. Introducci n 3 Diagn stico 3 Efectos adversos de la hiperglicemia 4 2. Tratamiento de la diabetes Insulina 5 ADOs 6 Tratamiento de las complicaciones agudas asociadas a la diabetes 7 Cetoacidosis diab tica (CAD) 7 Coma hiperosmolar 8 Hipoglicemia 9 3.

2 Efectos adversos de la cirug a en el paciente diab tico 9 4. Objetivos en el CONTROL del paciente diab tico 9 5. Valoraci n perioperatoria 10 Valoraci n preoperatoria 10 CONTROL PERIOPERATORIO 11 Tabla NID tratamiento con dieta 11 Tabla NID tratamiento con ADOs 12 Tabla ID tratamiento con insulina 13 Algoritmo de las modificaciones de insulina 14 Esquema intraoperatorio NID

3 15 Esquema intraoperatorio ID 16 6. Postoperatorio 17 7. Otros tipos de ingreso: CMA, Paciente obst trica, Cirug a de urgencias 17 8. Trasplante renopancreatico 18 9. Ingreso en UCI 19 Anexo1. Administraci n de insulina r pida subcut nea en paciente diab tico tratado con ADOS o diab tico no conocido 20 Anexo 2.

4 Administraci n de insulina r pida EV 21 Anexo 3. Administraci n de insulina r pida subcut nea en diab tico tratado ambulatoriamente con insulina 22 Bibliograf a 23 31. INTRODUCCI N La diabetes mellitus es la enfermedad metab lica m s frecuente y su incidencia se ha incrementado en los ltimos a os. La probabilidad de que un paciente diab tico precise una intervenci n quir rgica en su vida es superior a la poblaci n general, cuya hospitalizaci n puede prolongarse por las descompensaciones metab licas y por la mayor morbilidad de estos pacientes. DIAGN STICO La American Diabetes Association (ADA) define la diabetes como: una determinaci n de glucosa en plasma en cualquier momento del d a superior a en un paciente asintom tico.

5 La ADA define los valores de glicemia en ayunas entre y mmol/L ( y mmol/L en sangre total) como glicemia basal alterada. La Organizaci n Mundial de la Salud (OMS) define la diabetes con una determinaci n de glucosa en plasma > en cualquier momento del d a. Tambi n se diagnostica cuando hay una determinaci n en ayunas >7mmol/L en dos ocasiones separadas o bien un test de tolerancia a la glucosa dentro del rango diab tico. En el paciente diab tico, cuanto mejor sea el CONTROL de la glicemia durante la cirug a mayor, menor ser su morbi-mortalidad. Clasificaci n de la diabetes: Tipo 1: Debida a una destrucci n de las c lulas pancre ticas . Auto inmune o idiop tica. Es la diabetes juvenil que requiere insulina. Precisa tratamiento sustitutivo con insulina. Tipo 2: Debida a una resistencia a la acci n de la insulina o a un defecto en su secreci n.

6 Se denominaba DMNID porque se trataba con dieta o antidiab ticos orales aunque tambi n se puede tratar con insulina. La insulinoterapia est indicada cuando la respuesta a ADOs o dieta es insuficiente. Otros tipos: Debida a d ficit gen tico de funci n de las c lulas , defectos gen ticos de la acci n de la insulina, alteraciones difusas del p ncreas exocrino, como la pancreatitis, infecciones virales (rub ola, Coxsackie B, citomegalovirus etc), enfermedades auto inmunes, otras endocrinopat as que se asocian a exceso de hormona del crecimiento, cortisol, glucag n etc), inducida por drogas o f rmacos y otros s ndromes gen ticos asociados a diabetes. Gestacional: Debida a una intolerancia a la glucosa durante el periodo gestacional. La gravedad de esta depender de si se controla con dieta o precisa insulina. En las 4pacientes diab ticas tipo 1, la incidencia de prematuridad es 5 veces superior a la no diab tica y la incidencia de malformaciones es tambi n 10 veces superior.

7 Pueden requerir insulinoterapia transitoria. EFECTOS ADVERSOS DE LA HIPERGLICEMIA La respuesta al stress durante la cirug a se asocia a hiperglicemia en los pacientes no diab ticos, como consecuencia de la secreci n de hormonas catab licas en presencia de una deficiencia relativa de insulina, el grado de esta respuesta depende de la complejidad de la operaci n y de las complicaciones. Esta situaci n se agrava cuando coincide una deficiencia de la secreci n de insulina o con una resistencia de esta. Es poco predecible el comportamiento metab lico del paciente diab tico cuando es sometido a cirug a mayor. Efectos de la hiperglicemia aguda no tratada: - Deshidrataci n: como consecuencia de la diuresis osm tica causada por la glucosuria. - Acidosis: por la acumulaci n de lactatos y ceto cidos. - Fatiga. - P rdida de peso y debilidad muscular: debido a la lipolisis y proteolisis en la deficiencia total de insulina.

8 - Cetoacidosis: rara en la diabetes tipo 2 y frecuente en la tipo 1. Se trata de una emergencia m dica con una mortalidad superior al 15%. - Coma hiperosmolar: frecuente en la diabetes tipo 2. Tiene una mortalidad superior al de la cetoacidosis (40-50%) debido a que se presenta en pacientes ancianos con patolog a asociada. - Retraso en la cicatrizaci n, disminuci n de la inmunidad. Efectos cr nicos de la diabetes: - Microvascular: incluye la retinopat a proliferativa y la nefropat a. El CONTROL estricto de la glicemia previene o retrasa la aparici n de la microangiopat a. - Neuropat a: auton mica y perif rica. - Macrovascular: enfermedad ateromatosa cerebral, coronaria y vascular. - Respiratorios: disminuci n de la capacidad de difusi n pulmonar y del volumen sangu neo alveolo capilar. - Articulares: Debida a la glicosilaci n del col geno de las articulaciones cervicales, se produce el stiff joint syndrome.

9 En estos pacientes se produce una flexi n del las 5articulaciones de la cuarta y quinta falange de las manos, lo que se conoce como signo de la plegaria y se correlaciona con la dificultad para la intubaci n. Aproximadamente 1/3 de los pacientes diab ticos tipo 1 tienen dificultad para la intubaci n. Los pacientes diab ticos tienen riesgo elevado de isquemia mioc rdica, infarto cerebral, isquemia renal y de complicaciones postoperatorias durante la cirug a lo que se traduce en mayor mortalidad intraoperatoria. En los pacientes con un mal CONTROL glic mico son frecuentes las infecciones de las heridas y el fallo de las anastomosis. 2. TRATAMIENTO DE LA DIABETES Insulina Hay cuatro tipos de insulina clasificados de acuerdo a su inicio de acci n, tiempo pico y duraci n de la acci n, aunque hay variaciones interindividuales. La insulina no act a de la misma forma en todas las personas de tal forma que estos tiempos var an ligeramente de un sujeto a otro.

10 En los ltimos 10 a os se han introducido los llamados an logos de la insulina humana con perfiles adaptados a distintas necesidades. La insulinoterapia intensiva se basa en la administraci n de insulina de duraci n lenta o intermedia asociada a insulina r pida antes de las comidas. La insulina humana (tiene un inicio de acci n a los 30-45 min, un pico m ximo a las 2h, y su semivida de eliminaci n puede ser hasta de 8h lo cual aumenta el riesgo de hipoglucemia. Pueden realizarse distintos tipos de clasificaciones Efecto ultrarr pido: De efecto r pido, inicio de acci n a los 5-15 minutos, tiempo pico entre 30-90 minutos y duraci n de 3-4h. Es soluble. Los efectos de la insulina Lispro respecto a la NPH se evidencian en menor incidencia de picos de hiperglucemia postprandiales pero en valores similares de HbA1c y en menor incidencia de hipoglicemias.)