Protocolos de Digestivo - sccalp.org

1 INTRODUCCI NLa malnutrici n es un hecho frecuente, que puede influiren la recuperaci n de la cirug a y la enfermedad. El avan-ce en las t cnicas artificiales y f rmulas alimentarias ha dis-minuido la morbimortalidad de pacientes pedi tricos concompromiso nutricional. Nutrici n artificial (soporte nutricional). Es la adminis-traci n de nutrientes de forma alternativa o como com-plemento a la alimentaci n ordinaria, con el prop sitode mejorar y/o mantener el estado nutricional del pacien-te. Sus modalidades principales son: nutrici n enteral(NE), nutrici n parenteral (NP) o la conjunci n de ambas. Nutrici n cnica de alimentaci n artificial queconsiste en el aporte de f rmulas l quidas, de composi-ci n definida y listas para administrar, en diferenteszonas del tracto Digestivo .

2 Para algunos autores, el con-sumo de dichas f rmulas por v a oral no se incluir a enel t rmino de NE, pero la definici n m s aceptada y pro-puesta por la Sociedad Americana de Nutrici n Paren-teral y Enteral (ASPEN) incluye tanto los aportes orales,como los realizados mediante infusi n directa al est -mago o intestino a trav s de una sonda o una ostom este ltimo caso, contempla tambi n la provisi n denutrientes con alimentos naturales. La NE precisa la integridad funcional total o parcial deltracto gastrointestinal, y puede llevarse a cabo en lamayor a de los casos que precisan soporte desde hace m s de 30 a os como alternativa ala NP en ni os, ha sufrido un gran desarrollo.

3 La NEtiene ventajas sobre la NP, ya que es m s fisiol gica, sen-cilla y econ mica, evita muchas complicaciones de la NPy favorece el mantenimiento y recuperaci n de la inte-gridad morfol gica y funcional del tracto , para identificar los pacientes que requie-ren nutrici n artificial hay que tener en cuenta: la valora-ci n nutricional, la edad y la enfermedad de base. Puedenestablecerse unos criterios antropom tricos orientativospara realizar soporte nutricional (Tabla I). Despu s hay quevalorar el balance entre ingesta y las p rdidas aumentadasde nutrientes, la afectaci n de rganos implicados en el meta-bolismo (h gado, tracto Digestivo , ri n, coraz n, pulm n),as como el hipercatabolismo observado en infecciones, ciru-g a y quemados, que merecen una especial consideraci existen indicaciones absolutas de NE, sino individuali-zadas a cada paciente, aunque las m s frecuentes quedanreflejadas en la Tabla II.

4 En general, la NE estar indicada,seg n definici n ya cl sica, en pacientes con tracto gas-trointestinal til y funcionante, en situaciones donde nodeba, no pueda o no quiera ingerir alimentos en cantidadsuficiente para mantener un estado nutricional adecuado,100 VOL. 46 SUPL. 1, 2006 BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL. 1): 100-106 Protocolos de DigestivoNutrici n enteral en pediatr MARUG N DE MIGUELSANZ, FERN NDEZ CASTA OUnidad de Gastroenterolog a y Nutrici n Infantil. Hospital de Le nCorrespondencia:Jos Manuel Marug n de Miguelsanz. C/ Juan Lorenzo Segura 3, 4 A. 24001 Le n. Correo electr 2006 Sociedad de Pediatr a de Asturias, Cantabria, Castilla y Le n ste es un art culo de acceso abierto distribuido bajo los t rminos de la licencia Reconocimiento-NoComercial de Creative Commons( ), la cual permite su uso, distribuci n y reproducci n por cualquier medio para fines no comerciales,siempre que se cite el trabajo SCCALP supl 1 26/4/06 11:03 P gina 100para reponer las p rdidas aumentadas de nutrientes, y adiferencia del adulto, para asegurar adem s un desarrolloponderoestatural adecuado.

5 En general, son susceptibles de nutrici n artificial losni os con malnutrici n grave o con riesgo de desarrollar-la. Tambi n cuando se pretende un estimulo tr fico de lamucosa intestinal, o si el paciente no es capaz de tomar ali-mentos imprescindibles (aminoacidopat as) o no toleraperiodos prolongados de ayuno (glucogenosis, alteracio-nes en la oxidaci n de cidos grasos). Asimismo, tras nutri-ci n parenteral prolongada o en tolerancia digestiva trascirug a AS DE ACCESO PARA NUTRICI N ENTERALA excepci n de la v a oral, preferible siempre que seaposible, y en funci n de la patolog a de base y de la dura-ci n estimada de la NE, la v a elegida puede ser: G m s utilizada.

6 Permite una digesti n pr c-ticamente normal y una administraci n segura de f r-macos. Puede realizarse a trav s de: Sonda nasog strica. Si se estima que la duraci n de laNE va a ser superior a los 2-3 meses, habr que recu-rrir a gastrostom a o enterostom a. Gastrostom a endosc pica percut nea (PEG) o quir rgicacuando se requiera cirug a digestiva. La PEG es unat cnica sencilla y segura, que ha permitido la instau-raci n precoz de soporte nutricional en muchos pacien-tes. En ostom as prolongadas, se sustituye la sondaa los 2-3 meses por un bot n . Traspil rica nasoduodenal o nasoyeyunal ( sta permi-te menos desplazamientos de la sonda).

7 Est indicadaante riesgo de aspiraci n broncopulmonar, vaciamien-to g strico muy retardado, reflujo gastroesof gico grave,y en pancreatitis para evitar el est mulo glandular. PuedeBOLET N DE LA SOCIEDAD DE PEDIATR A DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LE MARUG N DE MIGUELSANZ, FERN NDEZ CASTA ANTROPOM TRICOS PARA INDICACI N DESOPORTE NUTRICIONALR iesgo moderado de malnutrici n Insuficiente incremento ponderal y/o p rdida significativadel percentil habitual Disminuci n en la relaci n peso/talla (< P10) Porcentaje de peso est ndar < 90% (peso real x 100/peso paratalla en P50) ndice de masa corporal < P10 (a partir de la pubertad) (pesoen kg/talla en m2) INTERVENCI N NUTRICIONAL.

8 Medidas diet ticas, onutrici n enteral (NE) oralRiesgo elevado de malnutrici n P rdida aguda de peso > 10% P rdida cr nica de peso > 5% (durante 3-6 meses) Relaci n peso/talla muy disminuida < Pc3 Porcentaje de peso est ndar < 85% Detenci n de la velocidad de crecimiento de causa nutricional INTERVENCI N NUTRICIONAL: NE oral/sonda(nasog strica, gastrostom a), nutrici n parenteral total,nutrici n mixtaModificado de (1, 2). M S FRECUENTES DENUTRICI NENTERAL Malnutrici n cal rico-proteica primaria grave Neonatolog a: gran prematuridad, displasia broncopulmonar,nutrici n tr fica Dificultad para alimentaci n oral: Enfermedades neurol gicas (par lisis cerebral, coma) Enfermedades psiqui tricas (anorexia nerviosa) Problemas orofar ngeos (maxilofaciales, Pierre-Robin,traumatismos, disfagia cricofar ngea) Enfermedades esof gicas (malformaciones, neoplasias,inflamaci n) Enfermedades digestivas con limitaciones importantes dedigesti n y/o absorci n.

9 Reflujo gastroesof gico Diarrea grave S ndrome de intestino corto Enfermedad inflamatoria intestinal Pancreatitis aguda Enteritis postradiaci n F stulas, etc. Enfermedades cr nicas con repercusi n nutricional Cardiopat as cong nitas, hepatopat as, insuficiencia renalcr nica, metabolopat as, fibrosis qu stica, etc. Estados hipercatab licos: Sepsis, quemaduras, neoplasias, trasplante m dula sea. Miscel nea: Paciente cr tico, malnutrici n postoperatoria, c ncer,SIDA, trasplante, etc. Transici n de nutrici n parenteral a dieta oralBol SCCALP supl 1 26/4/06 11:03 P gina 101realizarse con sonda nasoyeyunal, por gastroyeyunos-tom a (a trav s de gastrostom a previa), o por abordajedirecto por yeyunostom a quir rgica.

10 MATERIAL UTILIZADO. MANTENIMIENTO Las sondas utilizadas para NE pueden ser de los siguien-tes tipos o materiales: Cloruro de polivinilo (PVC), para descompresi n y aspi-raci n g strica y para NE de corta duraci n. Son m sr gidas y tienen menor tendencia al colapso, pero un ries-go mayor de perforaci n y necrosis por dec bito. Debencambiarse cada 3 d as. Silicona o poliuretano. Las espec ficas para NE de largaduraci n, por su gran flexibilidad y buena tolerancia,aunque en relaci n a las de polivinilo se colapsan m sf cilmente sobre todo al aspirar, son expulsadas con m sfacilidad con el v mito y son m s caras. Las de silico-na son m s flexibles y suaves, pero se implantan m sdif cilmente (por ello, pueden llevar fiador interno).